文档介绍：第二节常见症状体征及护理
[常见症状体征]
(一)心源性呼吸困难:又称气促或气急,是由于各种心脏病发生左心或右心衰时,使病人自觉空气不足,呼吸困难,出现紫绀,端坐呼吸,并可有呼吸频率、节律、深度改变。
最常见的病因是左心衰,也可见于右心衰,心包炎,心脏压塞等。
左心衰发生呼吸困难的主要原因是肺淤血和肺泡弹性减弱,其机制为:
①肺淤血,使气体弥散功能降低
②肺泡张力增高(通气,换气障碍等所致)刺激牵张感受器,通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢
③肺泡弹性减退,其扩张与收缩能力减弱,肺活量减少
④肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激
左心衰引起呼吸困难特点是:
①活动时出现或加重,(心脏负荷,耗O2量增加)休息时减轻或缓解
②仰卧加重,坐位减轻(回心血量减少,肺淤血减轻,横膈下降,肺活量增加10-30%)
1、类型:
(1)劳力性呼吸困难:最早、最轻一种,特点同上①,除耗O2量增加等外,活动时回心血量增加。
(2)夜间阵发性呼吸困难:常发生于夜间,于睡眠中突然憋醒,并被迫坐起或下床,开窗通气后数分钟才逐渐缓解;重者出现高度气喘,面色青紫、大汗、呼吸有哮鸣音,咳浆液性粉红色泡沫样痰,两肺底有较多湿罗音,心率增快,有奔马律,此种呼吸困难称“心源性哮喘”(Cardiac asthma)
夜间阵发性呼吸困难发生机制为:
①睡时迷走神经兴奋性增高,冠脉收缩,心肌供血减少,心功能降低。
②睡时迷走神经兴奋性增高,小支气管收缩,肺泡通气减少
③仰卧时,下半身静脉回心血量增多,致肺淤血加重
④平卧时,横膈上升,肺活量减少
⑤呼吸中枢敏感性降低,对肺淤血引起轻缺O2反应迟钝,当缺O2加重、明显时,才刺激呼吸中枢作出应答反应
(3)端坐呼吸:心衰后期,病人完全休息亦感呼吸困难,不能平卧,迫使采取坐、半卧位。
右心衰时呼吸困难的原因主要是体循环淤血所致,其发生机制为:
①右心房与上腔静脉压升高,刺激压力感受器反射地兴奋呼吸中枢
②血氧含量减少,以及乳酸,而***酸等酸性代谢物增高,刺激呼吸中枢
③淤血性肝肿大、腹水、胸水,使呼吸运动受限,肺受压,气体交换面积减少
2、护理
护理诊断
预期结果(目标)
护理措施
评价
P1 心输出量减少(略)
P2 气体交换受损
/与肺淤血,肺水肿或伴肺部感染有关
P3 活动无耐力
/与心功能不全,氧供需失调等有关
P1 焦虑
/与R困难影响病人日常生活及睡眠,病情加重等有关
呼吸困难减轻或缓解
活动耐力逐渐增加,活动时无明显不适
情绪稳定,能积极配合治疗与护理
参考P114,后要重复此处略
同上
同上
经适当休息,供氧和药物支持,病人R困难减轻,无发绀
能根据自身耐受能力制定活动计划,活动耐力逐渐增加
已能接受患病事实表现出放松,积极配合治疗与护理
(二)心源性水肿(cardiac edama)
病因:最常见为右心衰或全心衰,也可见渗出性心包炎,缩窄性心包炎
发生机制:①有效循环血量减少,肾血流量减少,肾小球泸过率降低,排尿减少,继发性醛固***增多,引起钠水潴留
②静脉淤血,毛细血管滤过压增高,组织液回吸收减少所致
③血流淤滞、血氧含量降低,毛细血管内皮细胞因缺O2而受损,致毛细血管渗透性增高,促使水肿发生和加重
④长期体循环淤血,使消化及肝功能低下,致血浆白蛋白减少,胶压降低致水肿,主要是①②点,①决定水肿程度,②决定水肿的部位
特点:①首先出现于身体下垂部位(下垂部流体静水压较高),能起床活动者,最早出现于踝内侧,行走活动后明显,休息后减轻或消失;经常卧床者以背骶部为明显,颜面部一般不肿
②水肿为对称性,凹陷性,严重时还出现胸、腹水等右心衰的其他表现
③常在下午出现或加重,休息一夜后减轻或消失
护理:
P1 心输出量减少(略)
P2 体液过多
/与右心衰引起体循环淤血等有关
P3 有皮肤完整性受损的危险/与皮肤水肿、卧床过久等有关
水肿减轻或消退
皮肤完整、不发生压疮
1、卧床休息,取半卧位
2、给低盐、高蛋白、易消化饮食,必要时限入液量(前一天尿量+500ml)
3、记24h出入量,尤其尿量
4、测生命体征
5、按医嘱给利尿剂,注意水电平衡,补液注意滴速20-30gtt/min
6、定期测体重,腹围等,观察水肿消涨情况
7、监测血电介质,尿比重等
8、做好皮肤护理
(三)晕厥(昏厥)(faint syncope)
——是由于一时性脑供血不足所致的短暂、突发的可逆性意识丧失,发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。一般为突发,迅速恢复,少有后遗症。
病因:①血管舒缩障碍,见于单纯性昏厥,体位性低血压,颈动脉窦综合征,排尿性昏厥,咳嗽性昏厥及疼痛性昏厥等。
②心脏