文档介绍：电子病历与医疗质量控制
孙木
医疗质控中心主任
统计信息科主任
医保管理办公室主任
上海瑞金医院
瑞金的骄傲
瑞金的骄傲
王振义
2008年
2011年
2010年
2009年
起步
2008年
2011年
2010年
2009年
瑞金医院
第一版电子病历
2008年
2011年
2010年
2009年
2008年
2011年
2010年
2009年
目的—医生放弃手写
改变****惯—体温单不能随时打印
打字比手写速度慢
查房记录需要补打
修改补充记录需要重新打印等
电子病历主基调:减轻医护人员工作量
2008年
2011年
2010年
2009年
2008年7月电子病历工作总结(院周会通报)
1 、应用科室全部科室
2 、总平均使用率 %
3 、使用率较低科室:
特需病房
2008年
2011年
2010年
2009年
2008年7月质控办督查发现的问题
1) 不同部分病历记录大段或全部拷贝(同一时刻);
2) 拷贝粘贴错误,造成病历张冠李戴;
3) 病程记录普遍记录十分简单,不能反应查房内容;
4) 病程记录没及时打印(有主客观原因);
5) 上级医师无签名并修改;
6)病历打印质量较差,卡纸,字体色淡,字体上下分裂时有发生
2008年
2011年
2010年
2009年
2008年7月质控办督查发现的问题
有同学实****的科室,电子病历的录入几乎全部由他们完成,上级医师很少关心和指导。造成病历质量及真实性非常差。