文档介绍：动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病
第一节动脉粥样硬化动脉粥样硬化(atherosclerosis)是一组称为动脉硬化的血管病中最常见、最重要的一种。各种动脉硬化的共同特点是动脉管壁增厚变硬、失去弹性和管腔缩小。动脉粥样硬化的特点是受累动脉的病变从内膜开始,先后有多种病变合并存在,包括局部有脂质和复合糖类积聚、纤维组织增生和钙质沉着,并有动脉中层的逐渐退变,继发性病变尚有斑块内出血、斑块破裂及局部血栓形成。现代细胞和分子生物学技术显示动脉粥样硬化病变具有巨噬细胞游移、平滑肌细胞增生;大量胶原纤维、弹力纤维和蛋白多糖等结缔组织基质形成;以及细胞内、外脂质积聚的特点。由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样,因此称为动脉粥样硬化。其他常见的动脉硬化类型还有小动脉硬化(arteriolosclerosis)和动脉中层硬化(Moenckeberg?s arteriosclerosis)。前者是小型动脉弥漫性增生性病变,主要发生在高血压患者。后者多累及中型动脉,常见于四肢动脉,尤其是下肢动脉,在管壁中层有广泛钙沉积,除非合并粥样硬化,多不产生明显症状,其临床意义不大。鉴于动脉粥样硬化仅是动脉硬化的一种类型,因此****惯上简称之为"动脉硬化",而将说明其特点的"粥样"两字简化掉,实属不妥。[病因和发病情况]
本病病因尚未完全确定,对常见的冠状动脉粥样硬化所进行的广泛而深入研究表明,本病是多病因的疾病,即多种因素作用于不同环节所致,这些因素称为危险因素(risk factor)或易感因素。主要的危险因素为: 一、年龄、性别本病临床上多见于40岁以上的中、老年人,49岁以后进展较快,但在一些青壮年人甚至儿童的尸检中,也曾发现他们的动脉有早期的粥样硬化病变,提示这时病变已开始。男性与女性相比,女性发病率较低,但在更年期后发病率增加。年龄和性别属于不可改变的危险因素。二、血脂异常脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDLL即β脂蛋白,特别是氧化的低密度脂蛋白)或极低密度脂蛋白(very low density lipoprotein,VLDL即前β脂蛋白)增高,高密度脂蛋白尤其是它的亚组分Ⅱ(HDLⅡ)减低,载脂蛋白A(apoprotein A,ApoA)降低和载脂蛋白B(ApoB)增高都被认为是危险因素。新近又认为脂蛋白(a)[Lp(a)]增高是独立的危险因素。三、血压血压增高与本病关系密切。60%-70%的冠状动脉粥样硬化患者有高血压,高血压患者患本病较血压正常者高3-4倍。收缩压和舒张压增高都与本病密切相关。四、吸烟吸烟者与不吸烟者比较,本病的发病率和病死率增高2-6倍,且与每日吸烟的支数呈正比。被动吸烟也是危险因素。五、糖尿病和糖耐量异常
糖尿病患者中本病发病率较非糖尿病者高2倍。本病患者糖耐量减低者也常见。次要的危险因素尚有:①肥胖(标准体重计算参考本节之防治段)。②从事体力活动少,脑力活动紧张,经常有工作紧迫感者。③西方的饮食方式:常进较高热量、含较多动物性脂肪、胆固醇、糖和盐的食物者。④遗传因素:家族中有在较年轻时患本病者,其近亲得病的机会可5倍于无这种情况的家族。常染色体显性遗传所致的家族性高脂血症是这些家族成员易患本病的因素。此外,近年已克隆出与人类动脉粥样硬化危险因素相关的易感或突变基因200种以上。⑤性情急躁、好胜心和竞争性强、不善于劳逸结合的A型性格者。近年发现的危险因素还有:①血中同型半胱氨酸增高;②胰岛素抵抗增强;③血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高;④病毒、衣原体感染等。以往本病在我国不多见,近年来由于人民卫生事业的发展,许多传染病得到控制,人民平均期望寿命延长,生活水平提高,本病相对和绝对地增多,现已跃居于导致人口死亡的主要原因之列。[发病机制] 对本病发病机制,曾有多种学说从不同角度来阐述。包括脂质浸润学说、血栓形成学说、平滑肌细胞克隆学说等。近年多数学者支持"内皮损伤反应学说"。认为本病各种主要危险因素最终都损伤动脉内膜,而粥样硬化病变的形成是动脉对内膜损伤作出的炎症-纤维增生性反应的结果。动脉内膜受损可为功能紊乱或解剖损伤。在长期高脂血症的情况下,增高的脂蛋白中主要是氧化修
饰的低密度脂蛋白(ox LDL)和胆固醇对动脉内膜造成功能性损伤,使内皮细胞和白细胞(单核细胞和淋巴细胞)表面特性发生变化,粘附因子表达增加。单核细胞粘附在内皮细胞上的数量增多,并从内皮细胞之间移入内膜下成为巨噬细胞,通过清道夫受体吞噬ox LDL,转变为泡沫细胞形成最早的粥样硬化病变脂质条纹。巨噬细胞能氧化LDL、形成过氧化物和超氧化离子,还能合成和分泌至少6种细胞因子:血小板源生长因子(platelet derived gr