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可自己独立完成洗澡过程,得5分;需他人帮助,得0分;可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物),得10分;需部分帮助(进食过程中需要一定帮助,如协助把持餐具),得5分;可自己独立完成老年人生活自理能力评估表完整--第25页:..老年人生活自理能力评估表完整--第26页分;需他人帮助,得0分;可独立穿脱衣物,得10分;需极大帮助或完全依赖他人,得0分;可控制大便,或需要他人提示,得10分;偶尔失控(每周<1次),得5分;需部分帮助(需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等),得5分;需极大帮助或完全依赖他人,得0分;可独立完成床椅转移,得15分;需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖),得10分;需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助),得5分;完全依赖他人,得0分;可独立在平地上行走45m,得15分;需部分帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具),得10分;需极大帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在较大程度上依赖他人搀扶,或坐在轮椅上自行移动),得5分;完全依赖他人,得0分;可独立上下楼梯(连续上下10-15个台阶),得10分;需部分帮助(需他人搀扶,或扶着楼梯、使用拐杖等),得5分;需极大帮助或完全依赖他人,得0分。日常生活能力评估总分:______分精神状态评估表老年人生活自理能力评估表完整--第26页:..老年人生活自理能力评估表完整--第27页回忆出2-3个词,得分______分。报告编号:HZCX-B2精神状态评估表我说三样东西,请重复一遍,并记住,一会儿会问您”:苹果、手表、国旗。画钟测验:“请您在这儿画一个圆形的时钟,在时钟上标出10点45分”。回忆词语:“现在请您告诉我,刚才我要您记住的三样东西是什么?”答:苹果、手表、国旗(不必按顺序)。评分:根据画钟和回忆词语的表现给出相应的分数。2分老年人生活自理能力评估表完整--第27页:..老年人生活自理能力评估表完整--第28页意识水平:分,神志清醒,对周围环境警觉1分,嗜睡,表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒,并能进行正确的交谈或执行指令,停止刺激后又继续入睡2分,昏睡,一般的外界刺激不能使其觉醒,给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒,醒后可简短回答提问,当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3分,昏迷,处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情;处于深昏迷时对刺激无反应视力:若平日带老花镜或近视镜,应在佩戴眼镜的情况下评估分,能看清书报上的标准字体1分,能看清楚大字体,但看不清书报上的标准字体2分,视力有限,看不清报纸大标题,但能辨认物体3分,辨认物体有困难,但眼睛能跟随物体移动,只能看到光、颜色和形状老年人生活自理能力评估表完整--第28页:..老年人生活自理能力评估表完整--第29页听力:若平时佩戴助听器,应在佩戴助听器的情况下评估分,可正常交谈,能听到电视、门铃的声音1分,在轻声说话或说话距离超过2米时听不清2分,正常交流有些困难,需在安静的环境或大声说话才能听到3分,讲话者大声说话或说话很慢,才能部分听见4分,完全听不见沟通能力:分,无困难,能与他人正常沟通和交流1分,能够表达自己的需要及理解别人的话,但需要增加时间或给予帮助沟通交流,包括非语言沟通2分,表达需要或理解有困难,需频繁重复或简化口头表达3分,不能表达需要或理解他人的话老年人生活自理能力评估表完整--第29页:..老年人生活自理能力评估表完整--第30页或1,沟通评为2分。轻度认知受损:虽然意识清醒,但视力或听力中至少一项评级为2,。中度认知受损:虽然意识清醒,但视力或听力中至少一项评级为3,或沟通评级为2;或处于嗜睡状态,视力或听力评定为3及以下,沟通评定为2及以下。重度认知受损:虽然意识清醒或嗜睡,但视力或听力中至少一项评级为4,或沟通评级为3;或处于昏睡/昏迷状态。:除了个人生活自理(如饮食、洗漱、穿戴、二便)外,能够处理家务(如做饭、洗衣)或管理家务事务。:评分标准为原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作是否能照常进行,分数从1到4不等。老年人生活自理能力评估表完整--第30页:..老年人生活自理能力评估表完整--:评分标准为时间观念(年、月、日、时)是否清晰,是否能单独外出并迅速适应新环境的方位,分数从1到4不等。:评分标准为是否知道周围人们的关系,是否能分辨陌生人的大致年龄和身份,是否能用适当称呼,分数从1到4不等。:评分标准为是否能在社会环境中适应,是否能与人接触得当,分数从1到4不等。社会交往能力评估报告本报告书适用于评估老人的社会交往能力。以下为评估结果:能力完好:总分0-2分轻度受损:总分3-7分老年人生活自理能力评估表完整--第31页:..老年人生活自理能力评估表完整--第32页中度受损:总分8-13分重度受损:总分14-20分被评估老人的总分为□分,属于□级。评估结果分为五个项目,分别为:脱离社会、可被动接触、不会主动待人、谈话中很多不适词句、容易上当。根据评估结果,老人的社会交往能力存在一定程度的受损。具体来说,老人的交往能力表现为:难以与人接触,勉强可与人交往,但谈吐内容不清楚,表情不恰当。老人在交往中容易上当,谈话中也存在很多不适当的词句。评估报告仅对当时被评估时老人的能力状况负责。在收到老年人能力评估报告书之日起十五日内若无异议向本评估机构提出,则视为同意本报告书。严禁重复使用。评估单位:XXX老年人生活自理能力评估表完整--第32页