文档介绍：柴胡重剂应用探讨
仝小林中国中医科学院广安门医院
叶天士有“柴胡劫肝阴”一说,影响颇大,现临床用量多在6~12克左右。笔者临床上遇到发热患者,上述剂量则难以奏效。笔者应用柴胡作为和解退热药时,一般用量在30克左右;如遇高热不退(39℃~40℃),用量则可至50克,并同用大枣、生姜,抑制其苦寒疏泄太过的副作用。
“劫肝阴”之考辨
柴胡为医家之宝,肝家之要,选用有方,其功难得。但自明清以降,有人担心柴胡性烈发散、会劫肝阴,相戒轻用,沿袭成风,以致近来有人用柴胡不过几分,甚至不敢用。考辨柴胡“劫肝阴”渊源,叶天士在《三时伏气外感篇》中曰:“若幼科庸俗,但以小柴胡去参,或香薷、葛根之属,不知柴胡劫肝阴,葛根竭胃汁,致变屡矣。“按照王孟英的说法,“柴、葛之弊二语,见林北海《重刊张司农治暑全书》,叶氏引用,原非杜撰”。笔者通过考证,林北海首先提出了这个观点,为叶天士所接受并引用在其著作中。由于叶天士当时“大江南北言医者,辄以桂为宗,百余年来,私淑者众”,对医界有巨大影响,柴胡劫肝阴之说由此迅速传开。那么,叶天士为什么会引用柴胡“劫肝阴”之说呢?
叶天士实际上是为纠偏而提出。当时幼科之医在治疗疟病时,不加辨证,“但以小柴胡去参,或香薷葛根之属”进行“常规治疗”,叶天士对此进行了批评,指出滥用的危害;另外,叶天士也并非“仇视”柴胡,在《温热论》论妇人伤寒的部分,曾指出:“仲景立小柴胡汤提出所陷热邪,参、枣以扶胃气……若热邪陷入,与血相结者,当宗陶氏小柴胡汤去参、枣加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。若本经血结自甚,必少腹满痛,轻者刺期门,重者小柴胡汤去甘药加延胡、归尾、桃仁。
”
与此同时,众多医家对“劫肝阴”提出质疑。清代名医徐大椿直用“杜撰”二字来反驳。近人章次公用大剂量(30~60克)柴胡治热病,谓其“退热通便,稳当无比”。名老中医裘沛然也说:“就以柴胡一药而言,通过学习,深知从前所谓‘柴胡劫肝阴’其说之非,一般医家多以头目眩晕为肝阳上亢,柴胡劫肝阴,故为禁药,然在大论中以小柴胡主治口苦咽干目眩,所谓目眩,即今之头目眩晕,仲景却以柴胡为首选药,我以后开始以仲景法用于临床,屡效不爽,始悔过去之偏见。”
实验研究发现,柴胡具有较好的抗脂肪肝、防止肝细胞损伤和坏死、修复肝细胞、降低转氨酶的作用,柴胡中所含的柴胡皂苷能增加肝内蛋白质的合成,提高肝糖量,增加肝内肝糖元的存储。从中医学的角度看,蛋白质、肝糖元乃有形物质,当属于阴,包含在中医所说的肝阴范畴内。
应用范围
从临床角度看,《伤寒论》中小柴胡汤的主治有口苦、咽干、目眩等属于阴伤的症状,正如刘渡舟老中医所言:“凡肝胆气郁日久不解,则可化火灼阴。初起每见胸胁苦满,脘腹不舒,时时太息为快,继之则低热不退、盗汗、心烦少寐等症。应宗火郁发之之旨,用开郁疏肝法。”晚清名医郭彭年曾悬壶台江,有一举子因日夜苦读而成鼻衄,时而盈碗,长时方止,多方延医不效,延郭诊视,处方柴胡250克,水煎当茶频饮。有医惊曰:“柴胡性升发而动肝阴,岂能用半斤?”病家自忖别法都已试过,权服一剂再说,岂料,鼻衄竟止,如期赶考,竟然高中。郭释曰:举子因功名心切,肝郁化火,上扰鼻窍,以致衄血,前者多以泻心汤直折火势,与其扬汤止沸,何若釜底抽薪?经云“木郁达之”,木达则火自平,故重用柴胡而取效。
《神农本草经》谓柴胡“主心腹肠胃中结气,饮食