文档介绍：护理文书的书写
屈原人民医院护理部
2/7/2018
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护理文书书写的基本要求
是医疗文书的组成部分,书写内容应当与其他病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
护理文书由注册护士书写,也可由实****护士、试用期护士书写,但应有本科室注册护士审阅并签名。
手工书写护理文书的,应当文字工整,字迹清晰。书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字上,在划线的错字上方用同色笔更正,注明修改时间并签全名,保留原记录清晰可辨,不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
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护理文书书写的基本要求
实行电子病历的,根据相关规定规范录入护理文书,按有关要求及时打印并签名。已完成录入打印并签名的护理文书不得修改。
护理文书书写应当按照规定的内容书写,必须签全名。每种表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号;底栏有页码,设置于各表格底部居中。
因抢救患者未能及时书写护理文书时,值班护士应当在抢救结束后6小时内由当事人据实补记,并加以说明。
须取得患者(包括产妇等服务对象,下同)书写同意方可进行的护理活动,应当签署知情同意书。
医疗护理文件的记录要求
及时
准确
完整
客观
简要
清晰
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护理文件的书写
一、体温单
二、医嘱单
三、护理记录单
四、非病历归档护理文书
五、入院护理评估
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一、体温单
体温单为表格式,内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛、大便次数、小便、出入液量、体重、身高、药物过敏、页码等。
体温单绘制与填写应清晰、规范、整洁。
住院期间体温单排列在病历的最前面。
出院病历体温单排在最后面。
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眉栏
底栏
呼吸
40℃-42℃栏
体温栏
脉搏栏
一、体温单
1)入院日期的记录
格式为“年-月-日”(例如:2010-03-20)。日期栏每页第1日“月-日”(例如:10-20),其余六天只写“日”。如遇到新的年度或月份,则应分别填写相应的“年-月-日”或“月-日”。
2)住院日数
从入院当日开始计数,直至出院。
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一、体温单
3)手术后日数记录
手术当日用红笔在40℃-42℃之间相应时间栏内填写“手术”(不写时间),手术次日开始计数,连续填写7天;如在7天内患者行第2次手术,则将第一次手术日数作为分母,第2次手术日数作为分子进行填写,连续填写7天,如第一次手术后第1日行第二次手术,记录方式为1/2—7/8。
4)40℃-42℃体温栏的记录内容
一律使用专用章或红笔记录,纵向顶格填写“入院”、“出院”“转科”“手术”“分娩”“死亡”等(电子病历除外)。除“手术”不写时间外,其余均要求填写时间具体到分钟;转入时间由转入科室填写。患者外出或拒绝测量体温、脉搏、呼吸者,体温单上不绘制,相邻两次记录不连线。
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一、体温单
5)体温的记录
℃
分为纸质手绘和电子手绘,用蓝或黑笔绘制于体温单35℃-42℃之间,口温为蓝或黑圆点“●”、肛温为蓝或黑圆圈“○”、腋温为蓝或黑叉“╳”。
相邻两次体温之间用蓝或黑笔连线。
物理降温后的体温绘制对高热患者行物理降温后30分钟复测体温,复测体温用红圈“○”表示,画在物理降温前温度的同一纵格内,并用红虚线与降温前体温相连,下一次体温与物理降温前的体温相连。如患者高热反复物理后体温仍未下降,应将复测的体温记录于护理记录单上。
体温不升者,用蓝或黑笔在35℃以下顶格用“↓”表示,“↓”占2-3小格。
患者因故外出,回病房后补测的体温绘制在相应时间栏内。
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