文档介绍：睾丸肿瘤的诊治
定义
睾丸肿瘤占男性恶性肿瘤的1%~2%,分为原发性和继发性两类。绝大多数为原发性,分为生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤两大类。生殖细胞肿瘤发生于曲细精管的生殖上皮,占睾丸肿瘤的90%~95%,其中精原细胞瘤最为常见,生长速度较缓慢,预后一般较好;非精原细胞瘤如胚胎癌、畸胎癌、绒毛膜上皮癌等,比较少见,但恶性程度高,较早出现淋巴和血行转移,预后较差。非生殖细胞肿瘤发生于睾丸间质细胞,占5%~10%,来源于纤维组织、平滑肌、血管和淋巴组织等睾丸间质细胞。继发性睾丸肿瘤较为罕见。
症状体征
本病好发于20~40岁的青壮年,临床症状多变。可能没有症状,常被偶然发现,随着肿块逐渐增大,可能出现下坠或沉重感;少数病人可出现局部皮肤发红、疼痛等症状;隐睾病人可表现为腹股沟区域下腹部的肿块;晚期病人出现相应转移部位如骨关节疼痛、咳嗽和呼吸困难等症状。体格检查时睾丸肿大,质地坚实并有沉重感,失去正常弹性;肿块与睾丸关系密切,分界不清,表面光滑或有数个较大的结节;少数有HCG分泌的睾丸肿瘤病人可见乳房肿大。
发病原因
肿瘤的病因仍不完全明确,可能与病毒感染、环境污染、内分泌异常、损伤及遗传等有关。目前有关资料已证明有5个因素可促使睾丸肿瘤的发生:隐睾、以前患过睾丸生殖细胞肿瘤、有家族史、真***畸形和不育症患者。隐睾恶变的发生率比正常下降至阴囊内的睾丸要高30~50倍。
发病机制
睾丸肿瘤根据其组织起源分为4大类:①生殖细胞肿瘤;②间质肿瘤;③生殖细胞和间质混合性肿瘤;④睾丸网肿瘤。其中睾丸生殖细胞肿瘤的组织发生一直存有争议,近年来有一些新的认识,认为各类型的睾丸生殖细胞肿瘤,除精母细胞型精原细胞瘤外,均起源于一个共同的前体,即睾丸原位癌,这类肿瘤在病理上称之为不能分类的精曲小管内生殖细胞肿瘤(intratubular germ cell neoplasia of the unclassified type,U)。U的细胞和精原细胞瘤在形态和DNA组成等均相同,是发生其他生殖细胞肿瘤的前体,即纯的精原细胞瘤可分化出非精原细胞瘤的生殖细胞肿瘤(nonseminoma germ cell tumors ,NSGCT)。
睾丸肿瘤以淋巴结转移为主。半数患者在初诊时已发生了不同程度的转移。睾丸的淋巴引流起源于第二腰椎附近的生殖嵴,在腹膜后区域形成,睾丸下降到阴囊的过程中带着淋巴和血管通过腹股沟内环下降至阴囊,因此淋巴转移的第一站在肾蒂血管水平的腰椎旁,双侧的淋巴可以跨越中线相互交通。其上界可达肾蒂以上2cm,侧界为两侧肾及输尿管上端的内侧缘,下界至腹主动脉交叉和髂血管的上1/3为止。腹股沟淋巴结的转移常发生在肿瘤穿破白膜而发生附睾、精索及阴囊皮肤等部位的转移。经阴囊睾丸肿瘤切除和睾丸穿刺活检可造成局部的转移。远处转移最常见的是肺、肝,其次是腹腔内转移。多数发生是直接邻近侵犯。
临床分期
Ⅰ期:无转移。
ⅠA:肿瘤局限于睾丸及附睾。
ⅠB:肿瘤侵及精索或肿瘤发生于未下降的睾丸。
ⅠC:肿瘤侵及阴囊或腹股沟及阴囊手术后出现。
ⅠD:原发肿瘤的侵及范围不能确定。
Ⅱ期:有膈下的淋巴结转移。
ⅡA:转移的淋巴结<2cm。
ⅡB:至少一个转移淋巴结为2~5cm。
ⅡC:腹膜后淋巴结>5cm。
ⅡD:腹部可扪及肿块或腹股沟淋巴结固定。
Ⅲ期:纵隔及锁骨上淋巴结转移和(或)有远处转移。
ⅢA:有纵隔和(或)锁骨上淋巴结转移,但无远处转移。
ⅢB:远处转移但仅见肺:
“少量肺转移”每侧肺转移数目<5,病灶直径>2cm。
“晚期肺转移”每侧肺转移数目>5,病灶直径>2cm。
ⅢC:任何肺以外的血行转移。
ⅢD:根治性手术后,无明显残存病灶,但瘤标阳性。
诊断
(瘤标),尤其是AFP和HCG对睾丸生殖细胞的诊断、分期、治疗反应的监测及预后提供极有价值的参考。生殖细胞肿瘤瘤标分为两类:①与胚胎发生有关的癌胚物质(甲胎蛋白AFP和人绒毛膜促性腺腺素HCG);②某些细胞酶(乳酸脱氢酶LDH和胎盘碱性磷酸酶PLAP)。
(1)AFP 纯胚胎癌、畸胎癌、卵黄囊肿瘤,AFP增高70%~90%。纯绒毛膜上皮癌和纯精原细胞瘤AFP正常。
(2)HCG 绒毛膜上皮癌和40%~60%胚胎癌HCG增高,纯精原细胞瘤5%~10%增高。
(3)LDHLDH普遍存在不同组织细胞中,故特异性较低,易出现假阳性。生殖细胞肿瘤可引起LDH增高,并与肿瘤大小、分期有关。(4)PLAP胎盘碱性磷酸酶碱性磷酸酶之同工酶,结构异于***型碱性磷酸酶,95%精原细胞瘤,PLAP增高,特异性57%~90%。
,诊断正确率97%,能直接而准确测定睾丸肿瘤的大小和形态。此外对睾丸肿瘤淋巴结转移、