文档介绍：急性脑卒中的康复治疗方案
指导老师:程孙宝李豪学生:曾燕凤
病例
一般情况:
姓名:陈开职业:农民性别:女年龄:65 籍贯:番禺区
婚姻:丧偶民族:汉族病史陈述者:患者女儿可靠性:可靠
住址:番禺区沙湾镇古南坝东村登云里4巷1号入院日期:2011—08—25 16:10
主诉:被发现不省人事、右侧肢体乏力1天记录日期:2011—08—25 16:45
现病史:患者今早10时许被家人发现不省人事,跌倒在地,伴恶心、呕吐胃内容物1次,家人发现后约10分钟后苏醒,对答切题,言语含糊,伴右侧肢体乏力,右侧握物不能,不能独立站立及行走,家人视其病重,遂到我院急诊就诊,行头颅CT检查提示左侧丘脑出血并破入脑室,急诊予促醒、脱水降颅压等治疗,现为进一步诊治,拟“脑出血”收住院。患者自起病以来,未进食,无诉胸闷、胸痛,无心悸、气促等,精神、胃纳、睡眠一般,无大小便失禁等。,预防接种史不详,否认有药物、食物过敏史,无外伤、手术史, 输血史。
个人史:原籍地出生、长大,未到过其他地方,无血吸虫疫水接触史,无嗜烟酒,唔传染病及毒物接触史。
婚育史:已婚,配偶体健,育有子女,均体健。
月经史:初潮年龄15岁,月经持续5日,周期30天,绝经年龄50岁,绝经后无异常阴道流血等。
家族史:否认有家族遗传病。
体格检查
一般检查:T:℃ P:82次/分 R18次/分 BP:150/80mmHg,发育正常,营养中等,被动体位,急性面容,表情痛苦,神志清,查体欠合作。
详细体格检查:
皮肤:皮肤未见苍白、黄染,未见皮疹及出血点,皮肤弹性正常
淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。
头部:头颅五官端正,眼睑无浮肿。睑结膜无苍白、充血,球结膜无充血、水肿,巩膜无黄染,瞳孔左侧大小3mm,对光反射灵敏,右侧大小3mm,对光反射灵敏。耳廓正常无畸形,外耳道未见分泌物,鼻部外形正常,无鼻翼扇动,无异常分泌物,口唇红润,口腔黏膜无出血点既溃疡,咽部唔充血,扁桃体不大。
颈部:颈软,气管居中,甲状腺不大。
胸部:胸廓对称,无畸形,无局部膨隆或凹陷,无压痛。
肺部:双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。
心脏:心前区无隆起,心尖搏动正常,心前区无震颤,心界不大,心率82次/分,律齐,未闻及早搏,心音有力,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。
腹部:腹部平坦,腹软,全腹无压痛及反跳痛,未触及包块。肝脾肋下未触及,双肾区无叩痛,肠鸣音正常。
肛门、外生殖器:肛门及外生殖器未查。
脊柱四肢:脊柱无畸形,四肢无畸形,双下肢无水肿。
专科情况:神清,查体欠合作,对答切题,语言含糊,巩膜无黄染,瞳孔左侧大小3mm,对光反射灵敏,右侧大小3mm,对光反射灵敏,双侧眼球活动正常,无复视、眼震,伸舌右偏,右侧鼻唇沟变浅,右侧肌张力下降,右上肢肌力0级,右下肢肌力2级,右侧巴氏征阳性。
辅助检查:
2011—08—25我院急诊头颅CT示:,量约16ml,。
诊断依据及鉴别诊断:
?
诊断依据:
老年女性,急性起病;
临床表现主要为被发现不省人事、右侧肢体乏力;
查体提示右侧中枢性面舌瘫,右侧肢体瘫;
头颅CT提示左侧丘脑出血。
鉴别诊断:
大面积脑梗塞:支持点:老年女性,急性起病;临床表现主要为被发现不省人事、右侧肢体乏力;查体提示右侧中枢性面舌瘫;不支持点:头颅CT提示脑出血征象;结论:可除外。
诊疗计划:
予完全相关辅助检查,如血常规、生化、肝肾功能、心电图、胸片、动态复查头颅CT等;
予营养神经,脱水降颅压、维持水电解质平衡等治疗;
告知其脑出血的可能进展及预后,家属表示理解;
密切观察神志、瞳孔等生命体征改变,密查。
刘聪
转入记录
患者陈开,因“被发现不省人事、右侧肢体乏力1天”与2011-08-25 16:10入院。2011-08-25我院急诊头颅CT示:,量约16ml,。?入院后予脱水降颅压、营养神经等治疗,经治疗后病情好转,09-06复查头颅CT示:,。09-06日及09-07日患者均于上午10时许出现高热、寒战,完善血培养等检查,血培养结果回报提示大肠埃希氏菌感染,考虑合并坏血症,于09-08加用亚胺培南西司他丁1g每8小时静滴一次加强抗感染治疗。患者诉无发热,无诉头晕头痛、心悸气促、胸闷胸痛、神志