病历书写规范.ppt

文档介绍：病历书写基本规范
诊断学实验课之
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病历书写
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内容一
病历书写基本要求
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病历
是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载,是医务人员进行正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据。是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录。
病历
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病历
病历书写
门诊病历首页
病历记录
化验单
医学影像检查资料等。
住院病案首页、住院病历、体温单、
医嘱单、化验单(检验报告)、
医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
门(急)诊病历
住院病历
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病历书写基本要求—1
基本要求
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水(整份病历应尽量保持同一颜色,需复写、修改的除外)。门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。
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病历书写应当使用中文或医学术语(部分可用外文缩写)。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写,确无译名,方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”的规定书写,不得自行杜撰。数字一律用阿拉伯数字书写。
病历书写基本要求—1
基本要求
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基本要求
各项记录必须有完整日期,统一使用公历,按“年、月、日”顺序填写,,必要时注明时刻。时刻的书写方式可以采用24小时制式,如上午三时记为3:00,下午三时记为15:00。
病历书写基本要求—2
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基本要求
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,重点突出,术语确切,逻辑性强,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历书写基本要求—3
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基本要求
病案首页和各种表格记录的栏目,必须逐项认真填写,不得遗漏,无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。
病历书写基本要求—4
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