文档介绍：第十一节肝硬化(Cirrhosis of Liver)
肝硬化是一种常见的慢性肝病,是由一种或多种病因长期或反复作用,引起肝脏弥漫性损害。在病理组织学上有广泛的肝细胞变性、坏死、再生及再生结节形成,结缔组织增生及纤维隔形成,导致肝小叶结构破坏和假小叶形成,肝脏逐渐变形,变硬而发展成为肝硬化。临床上早期由于肝脏功能代偿较强,可无明显症状;后期则有多系统受累,以肝功能损害和门脉高压为主要表现,并常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染、癌变等严重并发症。
分类
引起肝硬化的病因很多,其病理改变及临床表现也有差异。同一病因可发展为不同病理类型的肝硬化;而同一病理类型的肝硬化又可由多种病因演变而成,故迄今尚无根据病因结合其病理形态在理论和临床实践上的统一分类。目前,一般仍分别按病因和病理形态分类。
一、病因学分类引起肝硬化的原因很多,在我国以病毒性肝炎所致的肝硬化最为常见,在国外,特别是北美,西欧,则以酒精性肝硬化多见。
(一)病毒性肝炎主要为乙型及丙型(过去称为非甲非乙型)病毒性肝炎,甲型病毒性肝炎一般不发展为肝硬化。其发病机理与肝炎病毒引起的免疫异常有关,其致病方式主要是经过慢性肝炎,尤其是慢性活动性肝炎阶段,而逐渐演变为肝硬化。肝炎后肝硬化多数表现为大结节性肝硬化;少数病例如病程缓慢迁延,炎性坏死病变较轻但较均匀,亦可表现为小结节性肝硬化。从病毒性肝炎发展至肝硬化的病程,可短至数月,长至数拾年。
(二)血吸虫病血吸虫寄生在肠系膜静脉分枝,虫卵随血流进入肝脏后主要沉积于汇管区,虫卵及其毒性产物的刺激,引起大量结缔组织增生,导致肝脏纤维化和门脉高压。血吸虫性肝硬化左叶受累较重,肝表面有较大的结节。因除邻近虫卵沉积处的肝细胞有萎缩外其它部分肝细胞无明显变性及再生,故临床上肝功能改变较轻微,而门脉高压出现较早,过去称之为血吸虫病性肝硬化,应称为血吸虫病性肝纤维化。
(三)慢性酒精中毒长期大量饮酒,酒精的中间代谢产物乙醛对肝脏的直接损害,经脂肪肝而发展为肝硬化是酒精性肝硬化的主要发病机理。由于酗酒所致的长期营养失调,降低肝脏对某些毒性物质的抵抗力,在发病上也起一定作用。
(四)药物及化学毒物许多药物和化学毒物可损害肝脏,如长期服用异烟肼、四环素双醋酚汀、***多巴、辛可芬等,或长期反复接触某些化学毒物如四***化碳、磷、***、***仿等可引起药物性或中毒性肝炎及慢性活动性肝炎,进而发展为中毒性(药物性)大结节或小结节性肝硬化。
(五)营养不良长期营养不良,特别是蛋白质、B族维生素、维生素E和抗脂因子如胆碱等缺乏时,能引起肝细胞坏死、脂肪肝,直至发展为营养不良性肝硬化。但有人否定营养不良与人类肝硬化的直接关系。目前,多认为长期营养失调可降低肝脏对其它致病因素的抵抗力。
(六)循环障碍慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎和各种病因引起的肝静脉阻塞综合症(Budd chiari综合症),可致肝脏长期瘀血缺氧,小叶中心区肝细胞坏死,结缔组织增生而导致瘀血性肝硬化,在形态上呈小结节性。由心脏病引起也称心源性肝硬化,有肝脏肿大,肝功损害可不很严重,但也可表现为轻度黄疸,血浆白蛋白减少和腹水等。
(七)胆汁淤积肝内胆汁淤积或肝外胆管阻塞持续存在时,可导致肝细胞缺血、坏死、纤维组织增生而形成肝硬化。一般可分为肝内胆汁淤积和肝外胆管梗阻性胆汁性肝硬化。与自身免疫因素有关的肝内细小胆管炎症与梗阻所致者称为原发性胆汁性肝硬化。
(八)肠道感染及炎症慢性特异或非特异性肠道炎症,常引起消化、吸收和营养障碍,以及病原体在肠内产生的***经门脉到达肝脏,引起肝细胞变性坏死而发展为肝硬化。
(九)代谢性疾病由遗传性和代谢性疾病,致某些物质因代谢障碍而沉积于肝脏,引起肝细胞变性坏死、结缔组织增生而形成肝硬化。
1、肝豆状核变性(hepato-lenticular degeneration)或称Wilson病。由于先天性铜代谢异常,铜沉着于肝、脑组织而致病。其特点为肝硬化与双侧脑基底神经节变性同时存在,临床上除肝硬化症状外,有精神障碍及锥体外系症状,如面部缺乏表情、流涎、吞咽及说话困难,手、足及头颈部震颤、肌肉强直等表现。
2、血色病(hemochromatosis)因铁代谢障碍,过多的铁沉着于肝组织而引起的肝硬化。多为小结节性,晚期也可表现为大结节性肝硬化,临床上主要表现为肝硬化,糖尿病及皮肤色素沉着等。
(十)原因不明发病原因一时难以肯定,称为隐原性肝硬化。很可能不是一种特殊的类型,其中部分病例可能与隐匿型无黄疸型肝炎有关。
二、病理学分类过去分为门脉性、坏死后性肝硬化等,目前确认的病理分类是经1974年国际会议制定,分为4个类型:
(一)小结节性肝硬化结节大小较均匀,直径为3-5mm,一般不超过1cm,纤维隔较细,假小