文档介绍：医疗保险稽核工作总结
我县医疗保险运行以来,医保模式不断增加,参保单位逐渐增多,医保基金收支平衡,个人账户、统筹基金均有不同程度的积累,广大参保人员的医疗待遇得到保障,医保制度逐步得到社会认同,大家对医保的满足度不断攀升。现按照市处要求,对全县医疗保险稽核工作总结如下:
一、基本情况:
1、主要模式。我县基本医疗保险险种共有二种模式,一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金(统账结合模式,参保人员有个人账户),二是住院医疗保险结合大病医疗救助基金(单建统筹模式,参保人员无个人账户)。
2、参保人数。截止*年3月,全县医疗保险参保单位达286家,参保人数达20753人,其中基本医疗统账结合13039人,单建统筹7714人。
3、收支情况。截止*年3月,医疗保险基金历年收入4454万元,其中基本医疗基金收入3636万元,单建统筹基金历年收入818万元。医疗保险基金历年支出2656万元,其中基本医疗基金支出2474万元,单建统筹支出182万元。
二、主要做法。
1、不断提高征缴审计力度,使医保基金做到应收尽收。一是严格申报基数制度。每年的3月份调整一次缴费基数,此缴费基数一经确定,在一个年度内不再予以调整。月缴费基数严格按国家统计局的工资总额统计口径申报。各单位在申报的同时,需附上报统计部门的年度工资总额年报表(复印件)作为审核依据之一。二是严格审计缴费基数。个别单位为减轻单位负担,少缴医保费用,采取少报瞒报漏报工资基数的办法,以较低的缴费标准,换取较高的医疗待遇,造成基金滴漏欠收。为防止少报瞒报和漏报,我们组织专人,深入各单位,严格审计工资基数,对存在问题的单位上门宣传教育,收到了明显效果,县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费200元,建设银行增加300元。三是及时上门催缴。对欠费单位,及时上门了解情况,催缴费用,情况特殊的,可签订缓缴协议,暂不收取滞纳金,不停止医保待遇。对未签订缓缴协议的单位,下发《催缴医疗保险费通知书》,对未按规定时间缴费的单位,从次月起,按日加收滞纳金,对拒不缴纳的,申请人民法院强制执行。四是加强宣传教育。个别单位领导缴费意识淡漠,单位无人生病时,认为缴费上当吃亏,对医保费用采取故意拖延不缴的态度,为此,我们加强宣传教育,重申制度规定,打消糊涂念头。凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用,全部由欠费单位和个人自负,医疗保险统筹基金与医疗救助基金不予支付,从而促进单位和职工的缴费意识,使医保基金及时征收到帐,提高征缴率,增强基金抗御风险的能力。五是积极配合地税征收。从*年起,医疗、工伤、生育三项保险费转交地税征收,经协商,地税部门委托我处代为收缴,所以虽然交由地税征收,但我处的工作量并没有减少。对未按规定时间主动缴费的单位,我们及时下发《催缴医疗保险费通知书》,通过电话催缴、发送征缴通知单、协同劳动监察大队上门催缴等手段,对不能及时缴费的单位进行催缴,取得了良好的效果。
2、不断加大医疗费用支出的监管,使基金支出阀门得到有效控制。在两个定点的治理中,我们具体做到五点:一是完善"两个定点"协议。我们在协议中明确要求各定点医院,一定要确保控制好以下六项指标。一是医保药品备药率和使用率应分别达到:西药80、中成药50;二是门诊处方均值不得大于50元以上,单张处方不超过80元;三是大处方量应控制在20以内;四是大型检查阳性率要