文档介绍：从循证医学角度系统回顾产后出血的诊治方法,有利于医师适时制定正确的治疗方案,降低产后出血的死亡率。
据WHO公布的数据显示,每年全世界约有14万孕产妇死于产后出血,但发达国家与发展中国家产后出血的结局存在巨大差异:在发达国家产后出血导致的孕产妇死亡几近消失,而在我国和大多数发展中国家产后出血仍是孕产妇死亡的元凶。由此证明,产后出血并非绝症,只是社会未对此加以重视,使之成为孕产妇死亡的根本原因。
据统计,80%产后出血导致的死亡是由于处理不当引起的。对于产后出血,预防固然重要,但诊治同样不可忽视。
在2010中国医师协会妇产科医师年会上,中国医师协会妇产科分会副会长、南方医科大学附属南方医院围产医学中心主任余艳红教授指出,目前我国产后出血临床诊治还存在一些问题,如诊断不及时或病情判断不准确、过多地依靠经验医学、缺乏循证医学证据,以及治疗方法仍需循证医学规范指导等。“因此,我们有必要从循证医学的角度对产后出血的诊治进行系统的回顾。”余艳红表示。
诊断方法
“产后出血虽然存在多种定义,但至今却没有一种令人十分满意的答案。”余艳红介绍, WHO将产后出血定义为产后24小时内出血量≥500ml,但这种定义方法未考虑剖宫产和***分娩出血,以及人种的差异,存在一定的缺陷。美国妇产科医师学会制定的“产后出血处理指南”提出:***分娩出血量≥500ml,剖宫产出血量≥1000ml;红细胞压积降低10%;“需要输血”的出血以及在临床上分娩后失血引起血流动力学不稳定等,都应定义为产后出血。
对于产后出血的诊断手段,已有的循证证据表明:产科单元应定期检查产后出血的急救设施是否完备(ⅢC);临床医生应根据临床表现(症状和体征)而不是目测法估算产后失血量(ⅢC);持续性产后出血的管理需要运用多种方法,边稳定血流动力学边查找病因和进行治疗(ⅢC)。但值得强调的是,由于很难对产后出血患者进行随机对照试验,因此,目前产后出血的诊断还缺乏更多更科学的证据,较多地停留在经验医学水平。
治疗推荐
对于产后出血的循证治疗目前也缺乏Ⅰ级证据,如药物治疗、按摩子宫等产后出血治疗手段均为ⅡB级证据,而宫腔填塞、子宫压迫缝合术、盆腔血管结扎术、盆腔血管栓塞、子宫切除均为治疗产后出血的ⅢC级证据。
药物治疗
据了解,药物治疗是产后出血最重要的治疗手段。短效缩宫素作为治疗产后出血的常用药物之一,其个体敏感性差异大,总量限制为80~100IU,在使用过程中也有不少值得探讨的问题。
余艳红介绍,在***分娩的孕产妇中,缩宫素对其血流动力学未产生明确影响,但是一项双盲RCT研究显示,与术中5分钟内静推缩宫素5IU的孕妇相比,30秒静推相同剂量的缩宫素孕妇出现了血流功力学改变。而另一项双盲RCT研究显示,,术中5分钟内静推10IU缩宫素的患者可出现心肌缺血的心电图改变。因此,在选择性剖宫产中不建议应用快速静推缩宫素(ⅡB)。
另一种治疗产后出血的药物重组活化凝血因子Ⅶ(rFⅦa)是近年国际上关注的热点。2008年澳大利亚多学科组制定了rFⅦa应用于产后出血的指南,指出产后出血在给予宫缩药、子宫按摩、宫腔填塞、B-Lynch缝合、盆腔血管结扎或栓塞(有条件的医院)无效时可考虑应用rFⅦa。“这证明该药物的止血效果较好,但是我们也要警惕rFⅦa是否会增加产后出血血栓形成的几率。因此,这一药物不推荐作为常规的产后出血治疗措施。治疗严重产科出血患者时,对存在血栓形成的高危患者如羊水栓塞、脓毒血症、DIC等,应权衡利弊,在产后24小时内给予小剂量肝素预防血栓形成的前提下,可尝试应用rFⅦa。”余艳红说。
此外,治疗产后出血的药物还有长效卡贝缩宫素、前列腺素F2a、米索前列醇、麦角新碱等。
外科治疗
对于子宫收缩乏力引起的产后出血,药物治疗无效时,子宫压塞(双手压迫子宫、宫腔水囊、宫腔纱布填塞)是一种有效的暂时止血措施(ⅢC)。“对于胎盘植入等产后出血高危患者,术前预防性行动脉栓塞或子宫球囊放置明显减少产后出血,但由于样本量小,其效果及并发症仍需进一步验证。因此,预防性动脉栓塞尚不推荐常规使用(ⅢE)。”余艳红表示。
事实上,英国一项纳入46个研究的系统评价,对药物治疗无效的产后出血行保守性手术方法的疗效进行评估,结果发现:水囊填塞的疗效为84%,B-%,%,%。余艳红认为,目前尚无证据表明哪种保守性方法效果最好,根据现有的证据,宫腔水囊操作简单,且能迅速(一般在填塞后15分钟内出血停止)、有效(80%~100%)地控制产后出血,尤其适用于边远落后、医疗资源相对匮乏的地区。建议剖宫产术首选纱条填塞术