文档介绍:该【阑尾炎病历模板 】是由【毛毛雨】上传分享,文档一共【8】页,该文档可以免费在线阅读,需要了解更多关于【阑尾炎病历模板 】的内容,可以使用淘豆网的站内搜索功能,选择自己适合的文档,以下文字是截取该文章内的部分文字,如需要获得完整电子版,请下载此文档到您的设备,方便您编辑和打印。姓名:****性别:女年龄:63岁民族:汉族住址:*****婚姻:已婚出生日期::******工作单位:暂无职业:务农详细地址:*****联系电话:-联系人:****关系:配偶入院日期:2017-7-23病历完成日期:2017-7-23病史申诉者:患者本人可靠程度:可靠过敏史(一)入院记录首次入院记录主诉:右下腹间断性疼痛三天余,加重一天现病史:半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛与呕吐,呕吐物为为内容物,当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊(具体药物合剂量不详)症状稍有缓解,一天前,患者再次出现发热,体温可达38。以上,,并振阵加剧,伴有恶心,呕吐,腹胀(呕吐物为胃内容物),为进一步治疗’今来我院,门诊检查以“阑尾炎”收住入院。患者自发病以来神清,精神差,表情痛苦,食欲减退,小便少,大便未行,体重无明显变化。既往史:平素体质一般,否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史,否认“肝炎、结核”等传染性病史,无外伤、手术病史,无输血、献血史,无药物、食物过敏史,预防接种史随当地社会正规进行。个人史:生于原藉,无异地居住史,无其他特殊不良嗜好月经史:初潮年龄:15岁,行经天数:4-5天,间隔天数:28-30天,经量中等,色暗红,无痛经史,46岁闭经。家族史:父母已故,原因不详。否认家族遗传性与传染性疾病。°P78次/分R18次/分BP:125/80mmHg发育正常,营养良好,神志清醒,精神好,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜轻度黄染,未触与肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。量外观无畸形,量通畅,量中隔无偏曲,鬓腔无异常分泌物,无量翼扇动,副鬓窦区无压痛。唇无苍白、紫绢,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触与肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽与变窄,双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻与干湿性罗音。心前区无隆起,心界无扩大,心率78次/分,心音有力,节律整齐,心脏听诊未闻与病理性杂音。腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型与蠕动波。未触与明显包块,肝区无叩击痛,墨菲征阴性,肝脾肋缘下未触与,肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形,,病理反射未引出。专科检查腹平坦,未见肠型与蠕动波,右下腹麦氏点压痛、反跳痛,未触与明显包块。肝脾肋缘下未触与,肝脾区无叩击痛,肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。辅助检查血常规:RBC439x10,lWBC:,Hb:126g/L,PLT:268乂10九、CRP:28」65mg/L;腹部彩超示:双肾小结石;颅内多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢;心电图示:卖性心律、心电轴轻中度左偏。入院诊断:阑尾炎医师:首次病程记录2017-7-2310:30患者文??*,女,63岁。以“右下腹间断性疼痛三天,加重一天为主诉入院。CRP:;腹部彩超示:双肾小结石;颅内多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢;心电图示:卖性心律、心电轴轻中度左偏。鉴别诊断:诊断明确,无需鉴别。诊疗计划:;;。医师:2017-7-24 8:00今日查房,患者诉腹痛较前减轻,无发热,无恶心、呕吐症状。查体:T:。,神志清,精神尚可,两肺叩诊清音,双下肺听诊未闻与明显干湿性罗音。睡眠与饮食尚可,今日治疗暂无更改。医师:2017-7-2610:50今日查房,见患者一般情况可,无其他不适。查体:神志清,精神尚可,。,心肺无异常,肠鸣音尚可。余治疗不变。医师:2017-7-28 8:00今日查房,见患者无明显不适。查体:神志清,精神可,。,心肺正常,腹软,无压痛与反跳痛,肠鸣音可。今日治疗不变。医师:2017-7-30 8:00今日查房,患者一般情况可,未诉其他不适。查体:神志清,精神可,%心肺听诊正常,肠鸣音可。今日治疗暂无更改。医师:2017-8-2 12:00今日查房,见患者一般情况可,余未诉其他特殊不适。查体:神志清,精神可,。。听诊心肺无明显异常,肠鸣音可。昨日给予复查:血常规:RBC401*10"/LWBC:7,4*107LHb:113g/LPLT:153*107L;CRP::双肾小结石。今曰给予出院,告知院外注意事项,已给予办理。医师:患者:****出院记录入院日期:2017-7-23性别:女年龄:63岁出院日期:2017-8-2住院天数:10天半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛与呕吐,“急性胃肠炎”就诊(具体药物合剂量不详)症状稍有缓解,一天前,患者再次出现发热,体温可达38。以上,并右下腹麦氏点压痛反跳痛,呈持续性钝痛,并振阵加剧,伴有恶心,呕吐,腹胀(呕吐物为胃内容物),为进一步治疗,今来我院,门诊检查以“阑尾炎”收住入院。患者自发病以来神清,,小便少,大便未行,体重无明显变化。血常规:RBC439xl017L,,Hb:126g/L,PLT:268'10九、CRP:28265mg/L;腹部彩超示:双肾小结石;颅内多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢;心电图示:卖性心律、心电轴轻中度左偏。入院诊断:阑尾炎治疗经过:患者入院后完善各项相关检查;治疗上给予解痉止痛,抗菌消炎、补液以与对症支持治疗后,现患者一般情况可,,病愈出院,告知院外注意事项,已给予办理。出院诊断:阑尾炎,出院医嘱:。医师: