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填报日期: 年月日

申请单位
(盖章)
单位性质
资金来源
自筹
项目名称
采购单位经办人
经办人联系电话
采购货物名称
规格型号(可另附详单)
数量
预算单价
(元)
预算总价(元)
采购单位市场调查
要求供货时间
调查价(元)
调查地址
调查电话

合计金额
主
管
单
位
意
见

年月日
招
投
标
中
心
意
见

年月日
备注: 本表一式二份,县招投标中心与采购单位各一份
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