文档介绍：鞍山市二级医院复核评审方案
鞍山市卫生局
二00五年八月
序言
为加强医院管理,科学、客观、准确地评价医院,指导医院坚持正确的办院宗旨和方向,以社会效益为最高准则,遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律,加强医院内涵建设,提高医院管理水平,把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为管理的核心内容,为人民群众提供优质、高效、安全、便捷的医疗服务,不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求,切实实现、维护、发展人民群众的利益,创办人民满意医院,依卫生法律、法规、规章制度,制定本复核评审方案。
2005年8月
评审说明
(一)评价办法
二级医院管理评价标准实施细则,实行计分评价,标准分值为1000分。≥850分为优秀; 849~750分为良好; ≤749分为合格。
(二)达标要求
实际分值,质量管理、医疗安全管理、护理管理不低于分配分值的85%。质量管理≥365分;
医疗安全管理≥43分;护理管理≥128分。
(三)不合格医院的判定
对存在下列严重问题之一的医院,列为不合格医院:
1、医德医风问题严重,群众意见较大,反映强烈,经查实而没有切实的改进措施者;
2、评价年内发生一起一级医疗事故者;
3、医院管理有重大违纪问题,受同级或上级卫生行政部门通报或处罚者;
4、医护人员“三基”考核合格率小于90%者;
5、医院擅自采血者。
列为不合格的医院,由同级卫生行政部门加强管理,可视情况予以整顿、调整直至停业。
目录
一、医院管理(140)
(一)依法执业(20)
(二)医院行政管理机构和管理体制(15)
(三)人力资源管理(15)
(四)医疗与护理质量管理(15)
(五) 应急管理(15)
(六) 信息管理(10)
(七)教学与科研管理(15)
(八) 财务管理(10)
(九)设备管理(10)
(十)后勤保障管理(15)
二、质量管理、安全保障与改进(580)
(一)、建立健全院科两级质量管理、安全保障与持续改进的组织系统(15)
(二)实施全过程质量管理与持续改进评价标准(20)
(三)新技术、新业务的管理与评价标准(15)
(四)主要专业部门质量管理与持续改进(530)
非手术科室质量管理与持续改进(30)
血液静化质量管理与持续发展(10)
、手术科室质量管理与持续改进(40)
、麻醉科质量管理与持续改进(10)
3、门诊质量管理与持续改进(20)
4、急诊质量管理与持续改进(30)
5、重症监护病房质量与持续改进(20)
6、传染病管理(30)
7、护理质量管理与持续质量改进(150)
8、临床检验质量管理与持续发展(30)
9、病理专业质量管理与持续改进(20)
10、医学影像质量管理与持续改进(20)
11、药学专业质量管理与持续改进(20)
12、输血管理与持续改进(30)
13、医院感染管理检查标准(50)
14、病案质量管理与持续改进(20)
三医疗安全(50)
(一)医疗服务安全(25)
(二)设备、设施安全(15)
(三)危险物品及要害部门安全(10)
四、医院服务(80)
(一)维护患者合法权益(10)
(二)服务行为和医德医风(60)
(三)服务流程(10)
五、技术水平(50)
六、医院绩效(50)
七、主要统计指标(50)
附件:
1、说明
2、医院主要工作制度
3、医、药、护、技配置比例
4、医院规模和建筑标准
5、医院急诊科设置标准
6、感染性疾病科建设标准
7、护理工作制度目录
8、检验专业技术标准
9、病理专业技术标准
10、放射专业技术标准
11、、电诊专业技术标准
12、二级医院临床科室技术标准要求
二级医院管理评价标准实施细则
一、医院管理
(一)依法执业(20)
序号
标准要求
基础分值
考评要点
考评方法
扣分标准
1
严格遵守医疗卫生法律法规,部门规章和诊疗护理规范和常规
4
有健全的各项规章制度和岗位责任制(医、药、护、技),开展法规、制度培训
考查管理制度、查相关资料
培训记录、考核成绩登记
制度责任制不健全
扣4分
无培训记录及成绩
扣2分