文档介绍：全国慢病社区综合防治示范点
糖尿病防治方案
中国疾病预防控制中心
慢性非传染性疾病预防控制中心编
全国慢病社区综合防治示范点
糖尿病防治方案
卫生行政部门组织协调,各级疾病预防控制机构实施管理和评价,综合医院、健康教育机构提供技术指导和培训,社区卫生服务机构充分利用社区资源,掌握社区糖尿病及其相关危险因素流行情况,按照本方案的技术要求,落实社区糖尿病预防控制工作的各项具体措施。
第一章目的和目标
一、目的
(一)开展社区糖尿病规范化防治工作,规范疾病预防控制机构、综合医院、社区卫生服务机构医务人员的糖尿病预防、诊疗等服务。
(二)加强社区糖尿病的三级预防工作,提高人群健康意识,改变不健康生活方式,降低危险因素水平,开展患者管理,促进早诊早治,控制糖尿病及其并发症的发生和发展。
(三)建立当地政府领导,卫生行政部门组织协调,疾病预防控制机构、社区卫生服务机构、综合医院共同参与的社区糖尿病防治模式。
(四)健全社区糖尿病防治队伍,加强能力建设,提高我,预防和控制糖尿病及其并发症,提高患者生命质量。
二、目标
(一)加强社区健康教育和健康促进,在社区人群中普及糖尿病防治知识,控制行为危险因素,提高人群的健康意识。
(二)识别糖尿病高危人群,针对其危险因素进行健康指导与干预,减少或延缓糖尿病的发生。
(三)利用各种方式,发现糖尿病患者,提高糖尿病的早诊早治率。
(四)加强社区糖尿病患者的随访管理,提高糖尿病患者的规范管理率和控制率,提高糖尿病患者自我管理技能水平,减少或延缓糖尿病并发症的发生,提高患者生命质量。
(五)提高医务人员糖尿病防治的理论水平和技能,规范社区糖尿病防治行为。
(六)以社区卫生服务为基础,从群体防治着眼、个体防治入手,探索建立疾病预防控制机构管理与评价,综合医院协助确诊、制定个体化治疗方案,提供技术支持,社区卫生服务机构随访管理的糖尿病一体化管理模式和机制。
第二章组织机构与职责
在社区糖尿病防治实践中,应强化政府在社区卫生服务中的职责,由当地政府领导,卫生行政部门牵头,疾病预防控制机构、医疗和社区卫生服务机构负责实施,并联合教育、社会保障和新闻媒体等相关部门共同参与。
一、卫生行政部门
领导、组织和协调社区糖尿病的防治工作,发展和制定有效的政策,积极开展多部门的合作,落实相关资源的保障措施。将糖尿病防治工作纳入社区卫生服务工作的考核内容,评价和发布当地糖尿病防治的工作计划和技术方案。
二、疾病预防控制机构
(一)市疾病预防控制机构
1负责本市的社区糖尿病防治工作,制定本市年度工作计划并组织实施;
2对区(县)疾病预防控制机构进行业务指导和培训;
3负责全市社区糖尿病防治工作的实施,并进行质量控制、督导、考核和评估;
4及时收集整理、分析本市糖尿病防治工作实施情况,研究防治策略,为制订相关政策提供依据。
(二)区(县)疾病预防控制机构
1负责本区(县)社区糖尿病防治工作,根据全市计划安排,制定本区(县)年度工作计划并组织实施;
2对社区卫生服务机构进行业务指导和培训,为社区提供适宜的防治方法和技术;
3掌握社区糖尿病及相关疾病、危险因素分布状况及趋势,及时与相关部门进行信息的沟通,制定或调整糖尿病防治的策略;
4对辖区内社区糖尿病防治工作进行质量控制、督导、考核和评估;
5收集、整理和分析本区(县)糖尿病防治工作实施情况,发现问题及时反馈,及时调整防治方案,协调解决防治方案执行过程中的具体问题。
三、社区卫生服务机构
负责组织实施社区糖尿病患者的筛查、初步诊断、登记、常规治疗、随访管理和转诊等。
1掌握社区糖尿病及相关疾病、危险因素分布的基本情况,根据全区(县)计划安排,制订和落实本社区糖尿病防治的实施计划;
2开展社区人群健康教育,为社区人群提供控制糖尿病危险因素的知识和技能,促进社区人群普遍掌握糖尿病防治知识、转变对糖尿病防治的态度和形成良好的行为习惯;
3根据全市统一的模板和要求,建立社区居民个人健康档案,我积极组织社区居民健康检查等多种方式检出社区糖尿病患者;
4建立糖尿病患者管理信息库,并及时更新糖尿病患者的信息;
5对糖尿病患者实施分级分层随访管理,为患者开具健康处方,同时对病情和管理效果进行评估;
6督促糖尿病患者规律服药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施,密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用,发现异常情况及时向患者预警,督促患者到医院进一步治疗;
7早期发现糖尿病患者的危急和疑难情况,并及时转诊到上级医院进行救治;
8对社区糖尿病防治工作进行自我质量控制和效果评价。
四、综合医院
1加强综合医院机会性筛查发现患者的职能,承担糖尿病的确诊工作