文档介绍：院区
医疗十八项核心制度
首诊负责制度 2
三级医师查房制度 2
会诊制度 4
值班和交接班制度 7
疑难、危重病例讨论制度 11
急危重患者抢救制度 12
术前讨论制度 13
死亡病例讨论制度 15
查对制度 16
手术安全核查制度 22
手术分级管理制度 24
医疗新技术、新项目准入管理制度 25
危急值报告制度 29
病历管理制度 33
抗菌药物分级管理制度 34
临床用血审核制度 36
分级护理制度 37
信息安全管理制度 39
首诊负责制度
一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责。
二、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
三、首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。
四、对急、危、重症患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如因接诊医院条件所限需转院者,首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
五、首诊医师在处理患者,特别是急、危、重症患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
三级医师查房制度
一、医院实行科主任或主任(副主任)医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
二、科主任或主任(副主任)医师或主治医师查房,应有住院医师和相关人员参加。科主任或主任(副主任)医师每周查房两次;主治医师每日查房一次,查房一般在上午进行。住院医师对所管患者实行24小时负责制,实行早晚查房。
三、对急、危、重症患者,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师、科主任或主任(副主任)医师临时检查患者。
四、查房前主管医师要做好充分的准备工作,如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时,主管医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查,提出诊治意见,并做出明确的指示。
五、查房内容:
(一)科主任或主任(副主任)医师查房,要解决疑难病例;审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作。
(二)主治医师查房,要求对患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论;听取医师和护士的反映;倾听患者的陈述;检查病历并纠正其中错误的记录;了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出、转院问题。
(三)住院医师对新入院患者的首次查房,应详细询问患者的现病史(起病时间、主要症状、病情的演变过程、伴随症状、与本病有鉴别意义的阴性症状、诊治经过及发病后精神、食欲、体重、睡眠和大小便有无异常等情况)。既往病史(包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史、输血史、重要药物应用史),系统性疾病回顾、个人史、月经史、婚育史及家族史,进行全面的体格检查,分析实验室及器械检查结果,并对资料进行归纳,做出拟诊讨论和诊疗计划;后续查房应包含患者症状,体征的变化,临床处理的依据,疗效的评价,实验室及器械检查结果对诊断与治疗意义的分析和疾病诊断、治疗计划变更的依据以及饮食、护理要求等内容。危重患者应随时观察病情演变及救治效果。
(四)下级医师应如实记录上级医师的查房情况,尽量避免书写上级医师“同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。记录内容应包括对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划等。
会诊制度
需要他科、他人或者其他医疗机构协助诊疗或患者住院一周仍诊断不明时,应及时由主治或以上职称医师提出会诊申请。
一、医疗会诊包括:院内会诊和院外会诊,院内会诊包括门诊会诊、急会诊、科内会诊、科间会诊、院内多学科会诊。
二、门诊会诊:门诊医师在诊疗过程中,需要其他专业协助时,申请门诊会诊。门诊医师应规范书写门诊病历,完善必要的辅助检查,标明会诊的科室及目的后发出申请。会诊医师诊治后在门诊病历中书写会诊记录。
三、急会诊:
(一)凡患者生命体征异常、已危及生命或发生突发事件,本科室处理有困难需要他科协助诊疗时,应及时申请“急”会诊,可先电话邀请,后补发“会诊单”。病情稳定者,不得申请“急”会诊。
(二)应邀会诊科室在接到“急”会诊通知后,应在1