海口市设置医疗机构.doc

文档介绍：海口市设置医疗机构
申报审批服务表


申报单位: (盖章)
负责人: (签名)
编号:
填表日期: 年月日
印制单位:海口市卫生局
一、填写说明
1、填写此表前,请认真阅读有关法规及申报受理规定。
2、设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;
3、地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;
4、类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;
5、名称:填写申请的医疗机构名称;
6、选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;
7、所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)
a、全民b、集体c、私人d、中外合资(合作)e、其他
8、经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;
9、床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;
10、服务对象:(只能填报一个)a、社会b、内部;
11、诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;
12、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改,空格处以“无”字填写。
13、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
二、设置可行性研究报告内容
1、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码;
2、所在地区的人口、经济和社会发展等概况;
3、所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率;
4、所在地区医疗资源分布情况以及服务需求分析;
5、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径;
6、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制;
7、拟设医疗机构的组织结构、人员配备;
8、拟设医疗机构的仪器、设备配备;
9、拟设医疗机构与服务半径域内其他医疗机构的关系和影响;
10、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案;
11、拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况;
12、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金;
13、拟设医疗机构的投资预算;
14、拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。并附申请单位的资信证明。
15、选址报告和建筑设计平面图:选址的依据、选址所在