文档介绍：海口市出生医学证明补发
申报审批服务表
填表人:
编号:
填表日期: 年月日
印制单位:海口市卫生局
以下信息由申报者填写
原始信息(原签发机构填写)
婴儿
姓名
性别
出生日期
年月日时分
产妇
姓名
有效身份证件类别
身份证
有效身份证件号码
体重
克(g)
身长
公分(cm)
出生孕周
周
健康
状况
良好○一般○差
出生地
接生员签名
核实人签名
原出生证编号
签发机构(盖章)
申
报
内
容
补办原因
遗失○变更信息
登报
日期
年月日
海南日报
《作废声明》粘贴处
婴儿
信息
姓名
出生
日期
年月日
母亲
信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证件类别
身份证
有效身份证件号码
《出生医学证明》存根联粘贴处
(原签发机构提供)
父亲
信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证件类别
有效身份证件号码
家庭住址
申请人
姓名
与婴儿关系
联系电话
有效身份
证件类别
身份证
有效身份
证件号码
亲子旁证类别(原件附后)
○一类○二类○三类
以下信息由相关部门填写
审
批
服
务
信
息
计生部门意见(盖章)
婴儿户籍办理情况(双方辖区派出所盖章)
○同意○不同意
母方
○已办理○未办理
父方
○已办理○未办理
签名: 电话:
签名: 电话:
签名: 电话:
委托机构
审查意见
签名:
日期: 年月日
主管部门
审核意见
签名:
日期: 年月日
主管领导
审批意见
签名:
日期: 年月日
发证信息
证件名称
证件
编号
发证日期
发证人
领证人
联系
电话
身份证号码
备
注
(范例)
海口市出生医学证明补办
申报审批服务表
填表人: 吴XX
编号:
填表日期: 2014年 1 月 7 日
印制单位:海口市卫生局
原始信息(原签发机构填写)
婴儿
姓名
吴XX
性别
男
出生日期
XXXX年 X 月 X 日 XX 时 XX 分
产妇
姓名
李XX
有效身份证件类别
身份证
有效身份证件号码
460000000000000000
体重
3800 克(g)
身长
40 公分(cm)
出生孕周
40 周
健康
状况
良好○一般○差
出生地
海南省海口市XXXX医院
接生员签名
核实人签名
原出生证编号
N00000000000
签发机构(盖章)
申
报
内
容
补办原因
遗失○变更信息
登报
日期
2014年 1 月 6 日
海南日报
《作废声明》粘贴处
婴儿
信息
姓名
吴XX
出生
日期
XXXX年 X 月 X 日
母亲
信息
姓名
李XX
年龄
30
国籍
中国
民族
汉
有