绍兴市医疗保险参保群费用报销审核结算单.doc

文档介绍：绍兴市医疗保险参保人群费用报销审核结算单
以下内容除“审核自负”外由申报人填写:
申报日期: 年月日
姓名
性别
医保编号
人员性质
报销类型□普通门诊□特殊病种□普通住院
就诊开始时间年月日就诊结束时间年月日
就诊医院
联系电话
报销原因
□转外就医□异地安置□住院前急诊□转院住院前急诊□离休配偶门诊补助
□退起付线□补差□连续住院□连续转院住院□其他
发票张数
费别
金额
审核自负
审核自费
床位费
手术费
材料费
护理费
诊察费
检查摄片费
检验费
西药
中草药
中成药
治疗费
输血输氧费
其他
自费
特殊人群总费用
特殊病费用
合计
转院自负比例
%
元
审核人
复核人
以下内容由结算人员填写:
自费
自负
起付线
门诊统筹
住院统筹
特殊病种统筹
大病补助
公务员补助
特殊人群补助
自付个人现金
自付个人帐户
已经报销金额
结算专用章: 费用结算人: 结算编号:
注:1、报销医药费时,申报人随带《医疗保险手册》及IC卡,医疗发票、费用总清单、出院记录原件及复印件、相关辅助检查报告单等复印件。代办人还需携带代办人身份证。
2、本单一式二份,结算后退还申报人一份。