文档介绍：护理文件书写规范
护理文书包括体温单、医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)、护理记录单、手术护理记录单。
基本要求
一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整,内容简明扼要,重点突出,表述确切,不主观臆断。
二、护理文书应当使用红、蓝黑墨水笔书写。护理文书书写要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用原色笔双线划在错字上并签名,在其后写上正确的文字。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。记录时间应用24小时制。
四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写,实****护士书写的护理文书,应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名。如:带教老师/实****护士。
五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应用原色笔修改,当注明修改日期、修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。(如:**)
六、因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。
七、抢救危重患者时,应当书写抢救记录。(对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。)
八、住院手术病人应有手术护理记录单。
九、护理记录书写主要内容(如主诉、生命体征、引流液量等)必须与医生病历记录相吻合。
十、每次护理记录后护士应签全名,电子护理记录打印出后需手工签全名。
护理文书书写格式及内容要求
一、体温单
(一)眉栏及页数用蓝色笔填写,“住院日期”记录要求入院的第1天应填写“年、月、日”,每页第1天应填写“月、日”,其次只填写“日”,如在7天中遇新的月份或年度,则应填写“月、日”或“年、月、日”。数字一律用阿拉伯数字表示,如“11-6”或“2005-11-6”。(电子系统自动生成)
(二)40℃横线以上填写内容(用红笔填写)
,纵向顶格填写入院、急诊手术入院、急诊手术转科、出院、转科、手术、分娩、请假、拒试、死亡,除手术、请假、拒试不写时间外,其他均应写出相应时间,要求具体到时和分,竖破折号占一个小格。(电子系统自动生成)
,并履行相应手续,护士方可在体温单上注明如“请假”,并附“病人请假记录单”。
,填写外出,待病人回病房后,重新测量后记录在当时测量时间。
(三)其他内容填写或录入
(电子系统自动生成)
体温(℃)、脉搏(次/分)、心率(次/分)、呼吸(次/分)、大便(次)、出入量(ml)、体重(kg)、血压(mmHg)。小儿年龄记录:新生儿精确到小时(如3
天,表示3天零8小时);婴儿精确到天(如8月,表示8个月零2天);一岁以上小儿精确到月(如3岁,表示3岁零1月)。
、体重数据填写或录入
入院当日应有血压、体重记录,每周至少记录1次体重。因病情限制不能测量体重者,在体重栏内(入院首次)填写“平车”“轮椅”或“扶、背入”,从第二周开始填写“卧床”。按医嘱需每日测量血压1次者,记录在体温单上,需每日测2次以上者,记录在护理记录单上,不记录在体温单上。儿科患儿5岁以上入院当日测血压,5岁以下可以免测,其它特殊情况按医嘱执行。
每隔24小时填写前1天的大便次数(每天以7:00为界)。如无大便,记“0”;如系灌肠后的大便次数,应于次数后加短斜线写E,如1/E表示灌肠后大便1次;0/E表示灌肠后未解大便;1 2/E表示灌肠前大便1次,灌肠后大便2次;3/2E表示灌肠两次后大便3次;“*/E”表示灌肠后大便10次或以上,“*”表示大便10次或以上或人工肛门。(整数表示灌肠前大便次数,分子表示灌肠后的大便次数,分母表示灌肠次数)
(电子系统自动生成)
(1)手术当日用红笔在体温单相应栏内填写“手术”,手术次日开始记数,连续填写或录入数据10天。
(2)如在10天内又做第二次手术则以“Ⅱ-1”表示第二次手术后第1天,第三次依此类推。)
如24小时入量、24小时出量、尿量等,记录前1天的数据(如,7月2日7:00总结的,应记录在7月1日)。如有专科特殊项目可根据需要填写或录入相应数据。
(四)体温、脉搏、呼吸曲线的绘制方法
(数据录入后电子系统自动生成)
(1)体温绘制符号
口温为蓝“●”、腋温为蓝“×”、肛温为蓝“○”;体温≥39℃以上时应绘制降温措施采用后体温,以红“○”表示绘制在降温措施前的温度同一纵格内,用红色虚线连接;体温不升者,于35℃横线以下用蓝色笔箭头“↓”表示,占1格。
(2)测量时间要求及数据录入
①发热患者(~℃时