文档介绍:该【睾丸肿瘤诊疗指南 】是由【PIKAQIU】上传分享,文档一共【39】页,该文档可以免费在线阅读,需要了解更多关于【睾丸肿瘤诊疗指南 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治疗的首选。因为治疗可致不育,治疗前必须与患者进行充分的沟通(61,70)。除了不育外,接受放疗的患者在长期随访中发现其睾丸间质细胞功能和睾丸激素的产生可能被减弱(55)。希望生育的患者,其放射治疗可延缓进行(66)。并且应告知患者及时睾丸活检为阴性结果,其睾丸肿瘤发生的概率将增高(71)。如果诊断为TIN,而对侧对侧睾丸功能正常,推荐的治疗为睾丸切除或密切观察(5年内发展为睾丸癌的风险为50%)(72)。,有研究表明肿瘤早期诊断与肿瘤分期和预后直接相关。存在临床危险因素的情况下,推荐定期的自我体格检查。,须对血清肿瘤标志物的半衰期动力学进行评估,检查是否存在淋巴结肿大,排除内脏转移的存。总之,必须进行一下项目的评估:睾丸切除术后后血清肿瘤标志物的半衰期动力学;?腹膜后及锁骨上淋巴结肿大情况,肝脏是否存在转移灶;;?是否存在纵隔淋巴结受累和肺部转移;?如果有可疑症状,须明确大脑和骨组织是否存在转移。其他须进行的检测为:?一系列血液检测;:..腹盆腔和胸部计算机断层扫描(CT)。:睾丸切除术后半衰期动力学变化AFP和hCG平均血清半衰期分别是5-7天和2-3天(51)。睾丸切除术后重新评估肿瘤血清标志物明确其半衰期动力学变化。临床分期I期的患者,应评估其血清肿瘤标记物下降的速度,直到这些标记物下降至正常。根据国际生殖细胞肿瘤协助组风险分类标准,化疗前的血清肿瘤标记物水平是对患者进行风险分类的重要依据。睾丸切除后血清肿瘤标志物的持续高水平可能提示肿瘤转移(宏观或微观)的存在,然而术后标记物水平回归正常也不能排除睾丸肿瘤转移灶的存在。化疗期间,标记应持续下降;如果持续维持高水平提示预后不良。,纵隔及锁骨上淋巴结和内脏评估腹膜后和纵隔淋巴结最好采用CT进行评估。锁骨上淋巴结可通过体检评估。腹盆腔CT检查对于腹膜后淋巴结肿大的敏感性为70%-80%。其准确性取决于淋巴结的大小。采用3mm扫描厚度进行扫描可增加可疑的转移性淋巴结肿大的敏感性和阴性预测值(69)。I和II期患者敏感性较低(70,73),漏诊的概率约25%至30%(74)。新一代的CT设备似乎并没有改善灵敏度。磁共振成像(MRI)在腹膜后淋巴结肿瘤的诊断上与CT检测相似(75,76)。但由于其费用较高而应用受限。然而,在腹部CT或超声检查不能确诊时,可以考虑使用MRI(75),或因为造影剂过敏禁忌CT检查,或当医生或患者关心的相关射线辐射时,MRI是一种可选的检查,目前还没有系统使用MRI进行睾丸癌分期的报道。胸部CT是评估胸部和纵隔淋巴结肿大的最佳方法。推荐所有睾丸癌患者进行胸部CT检查,因为10%以上病例发现有在普通胸片中不能显示的小的胸膜后淋巴结(77)。CT具有很高的灵敏度,但特异性较低(75)。没有证据支持FDG-PET检查对于睾丸癌分期更有益(78,79)。在睾丸切除术后仍有残留肿物的精原细胞瘤患者,建议术后化疗至少6周并进行随访,以决定随访观察还是积极治疗(80-83)。然而,不建议使用PET/CT对非精原细胞肿瘤患者化疗后重新分期(84,85)。其他检查,如脑或脊髓CT,骨扫描或肝脏超声,如果有怀疑这些器官的转移应进行这些项目的检查。对于NSGCT、双肺多发转移,G患者推荐头颅CT或MRI检查。表3为肿瘤分期中推荐的检查。表3:肿瘤诊断分期中推荐的:..检查推荐GR血清肿瘤标记物AFP、hCG、LDHA腹盆腔CT所有患者A胸部CT所有患者A睾丸超声(双侧)所有患者A骨扫描有症状患者大脑扫描(CT/MRI)有症状患者、多发肺部转移患者、β-hCG增高进一步检查生育力检查B总睾酮LHFSH精液分析提供精子库AhCG=人绒毛膜促性腺激素;LDH=乳酸脱氢酶;CT=计算机横断体层扫描;LH=黄体生成素;FSH=(表4),(57)。包括?确定的病变解剖范围;?血清肿瘤标志物的评估,包括睾丸切除术后HCG,AFP和LDH的低谷值(S类);?明确局部淋巴结转移情况;:..表4:睾丸癌的TNM分期(,2009年,第7版[57])pT原发肿瘤pTX原发肿瘤不能评估(见注1)pT0无原发肿瘤证据(如瘢痕组织在睾丸)pTis管内生殖细胞瘤(睾丸上皮内瘤变)pT1肿瘤局限于睾丸和附睾,无血管/淋巴管浸润:肿瘤侵入白膜,但无鞘膜侵犯。pT2肿瘤局限于睾丸和附睾,伴有与血管/淋巴管浸润,或肿瘤贯穿白膜侵犯鞘膜组织。pT3肿瘤侵及精索,合并或不合并血管/淋巴管浸润pT4肿瘤侵入阴囊,合并或不合并血管/淋巴管浸润N局部淋巴结区域淋巴结无法评估NXN0无区域淋巴结转移N1单个或多个转移淋巴结,最大直径2厘米以内。N2单个或多个转移淋巴结,最大直径2-5厘米之间。N3转移淋巴结直径超过5厘米。pN病理检查pNX区域淋巴结无法评估pN0无区域淋巴结转移pN1转移淋巴结数量5个以下,直径小于2厘米。pN2单个转移淋巴结直径大于2厘米,小于5厘米;阳性淋巴结数量5个以下,直径小于5厘米;或明显区域外肿瘤淋巴结转移。pN3转移淋巴结直径大于5厘米M远处转移MX远处转移无法评估:..M0无远处转移M1远处转移M1a非区域淋巴结或肺部转移M1b其他部位转移S血清肿瘤标记物SX血清肿瘤标记物不能或未评估S0血清标志物水平在正常范围内LDH(U/L)HCG(MIU/ml)AFP(ng/ml)S1<×N和<5000<-10×N或5,000-50,0001,000-10,000S3>10×N或>50,000或10,000N表示正常的乳酸脱氢酶(LDH)测定的上限。乳酸脱氢酶(LDH),乳酸脱氢酶;HCG=人绒毛膜促性腺激素;AFP=甲胎蛋白。除了pTis和PT4期,无需根治性睾丸切除来进行分期,其他分期在根治性睾丸切除后进行;未进行根治性睾丸切除分期为TX。根据2009年TNM分期,I期睾丸癌包括以下亚阶段:第一阶段分组Stage0pTisN0M0S0,SXStageIpT1-T4N0M0SXStageIApT1N0M0S0StageIBpT2-T4N0M0S0StageIS任何患者/TXN0M0S1-3StageII任何患者/TXN1-N3M0SXStageIIA任何患者/TXN1M0S0任何患者/TXN1M0S1StageIIB任何患者/TXN2M0S0:..任何患者/TXN2M0S1StageIIC任何患者/TXN3M0S0任何患者/TXN3M0S1StageIII任何患者/TX任何NM1aSXStageIIIA任何患者任何NM1aS0/TX任何NM1a任何患者/TXS1M0StageIIIB任何患者/TXN1-N3S2M1a任何患者/TX任何NS21-N3M0S3任何患者/TX任何NM1aS3任何患者/TX任何患者任何NM1b任何/TXSIA期患者其原发肿瘤局限于睾丸和附睾,显微镜下为发现肿瘤细胞侵犯血管或淋巴管,临床查体、影像检查无转移迹象,睾丸切除术后血清肿瘤标志物水平在正常范围内。临床I期患者应进行血清标记物水平的评估,直到正常。IB期患者其原发肿瘤更具侵袭性,但没有转移迹象。IS期患者在切除睾丸后其血清标记物水平持续增高,提示存在亚临床的转移瘤(或者可能存在剩余器官的生殖细胞肿瘤)。如果血清肿瘤标志物水平在睾丸切除术后按预期半衰期下降,患者通常随访至血清标记物正常。基于大样本的临床研究显示,75-80%精原细胞瘤患者,55%的NSGCT癌患者在确诊时为I期(86,87)。约5%的非精原细胞肿瘤患者为IS期(睾丸切除后持续的血清标记物高水平或升高)。如果对IS期患者进行腹膜后淋巴结清扫术(RPLND),几乎所有的患者被发现为病理分期Ⅱ期(PN+)(1,7,86,88)。在1997年,G定义了一个基于独立的临床危险因素鉴定,用于转移性睾丸肿瘤的预后判断的分期系统。这个分期系统已被纳入TNM分类。使用组织学,原发肿瘤的位置,转移部位和化疗前血清标志物水平作为预后因素,将预后分为“良好”,“中间”,或“不良”(表5)(89)。:..表5:转移性生殖细胞癌预后分期系统(国际生殖细胞癌症协作组)预后良好组非精原细胞瘤(56%)所有以下条件5年PFS89%?原发睾丸/腹膜后肿瘤5年生存率92%?无非肺内转移?AFP<1000毫微克/毫升?HCG<5000IU/L(1000毫微克/毫升)?LDH<×ULN精原细胞瘤(90%)所有以下条件5年PFS82%任何原发部位5年生存率86%?无非肺内转移?AFP正常?任何hCG?任何LDH预后中等组非精原细胞瘤(28%)?原发睾丸/腹膜后肿瘤5年PFS75%?无非肺内转移5年生存率80%?AFP1000-10000毫微克/毫升?HCG5000-50000IU/L(1000毫微克/毫升)?-10*ULN精原细胞瘤(10%)所有以下条件5年PFS67%任何原发部位5年生存率72%?无非肺内转移?AFP正常?任何hCG?任何LDH预后不良组:..非精原细胞瘤(16%)所有以下条件5年PFS41%?原发纵膈肿瘤5年生存率92%?无非肺内转移?AFP>10000毫微克/毫升?HCG>50000IU/L(10000毫微克/毫升)?LDH>10×ULN精原细胞瘤没有患者列为预后不良组*化疗前应立即进行血清肿瘤标志物评估(同一天)。PFS=无进展生存期;AFP甲胎蛋白;Hcg:人绒毛膜促性腺激素;LDH乳酸脱氢酶。,肿瘤大小(>4厘米)、是否侵入睾丸血管网为预测肿瘤是否复发的因素(29)。这些危险因素没有在前瞻性研究中被证实,但是,如果没有这两个因素往往提示低复发率(6%)(90)。对于I期非精原细胞瘤,原发肿瘤是否侵犯血管或淋巴管,是肿瘤隐匿性转移的最重要预测指标。肿瘤增殖速率,以及胚胎肿瘤成分的百分比是提高血管侵犯预测价值的重要参考。(91,92)。I期肿瘤的病例危险因素及肿瘤转移的临床危险因素见表6。表6:睾丸癌隐匿性转移的预后因素精原细胞瘤非精原细胞瘤病理(I期)组织病理学类型肿瘤直径(>4cm)侵及血管/淋巴管或肿瘤周围组织侵及睾丸网增值率>70%胚胎癌比例>50%临床(肿瘤转移)。而化疗与放疗也可造成生育力的损伤。在处于生育年龄的病人中,预处理前应当进行生育力评估(睾酮、黄体生成素LH以及FSH水平),且在精液分析后可考虑进行精子低温贮藏。如果需要精子低温贮藏,则最好在睾丸切除术前进行。但无论如何,都要在进行任何化疗治疗前进行(54,93-99)。假如对TIN患者行双侧睾丸切除或有低水平睾酮,应当终生补充睾酮(100)。单侧或双侧睾丸切除术中应当植入睾丸假体(101)。如果想要了解更多的信息,读者可参考《EAU男性不育症指南》(102)。:..,在明确诊断与确定肿瘤的界限方面是必要的A(可见目录)。在有危及生命的广泛转移情况下,必须要在手术前首先应用化疗。睾丸癌切除术前与术后5-7天要检测血肿瘤标志物(AFP、hCG与LDH)水平,以确A定分期与预后情况。在睾丸癌中必须要评估腹膜后、纵隔与锁骨上淋巴结和脏器的状况。AAFP=甲胎蛋白;hCG=人类绒毛膜促性腺激素;LDH=:,大约有15%-20%的I期精原细胞瘤患者有无明显临床症状的肿瘤转移,通常发生在腹膜后腔,且在睾丸切除后单独复发。,有几个前瞻性非随机监测研究,其中规模最大的是在加拿大,包含了超过1500位患者(103)。%。%。5年的复发率约是15-20%,而大部分的复发是在横隔下的淋巴结首先检测出的。在低风险的病人中(肿瘤直径≤4cm,且未侵及睾丸网),检测到的复发率低至6%(105)。化疗,G分类,在检测下可对精原细胞瘤的复发有一定疗效。然而,70%的复发病人适合单独化疗,因为复发时肿瘤的体积很小。复发病人可采用化疗进行