文档介绍：自贡市乡镇卫生院质量管理考核细则(试行)
卫生院总分:1000分
项目
标准要求
考核细则
标准分
检查方法与评分
扣分依据
实得分
一、依法执业(60分)
1. 严格执行《执业医师法》、《护士管理办法》等法律、法规,做到依法执业。
《医疗机构执业许可证》有效。
10
查看《医疗机构执业许可证》,无效不得分。
按照核准的诊疗科目执业。
20
超出诊疗科目执业的,不得分。
项目
标准要求
考核细则
标准分
检查方法与评分
扣分依据
实得分
所有医师、护士均已注册;医师、护士无超范围执业,医、护人员持证执业率达100%。
30
现场查看执业情况,并抽查医师、护士检查其资格证书及注册情况。
发现1人无执业证书执业,不得分。发现1人未及时注册,扣5分。
二、质量安全(340分)
提高医疗质量,保障医疗安全。
1. 医疗质量管理组织、制度健全。
有院科两级医疗质量管理组织。
10
查文件和活动记录,无组织不得分,无活动记录扣5分。
有医疗护理工作的核心制度和各级人员岗位职责。
10
查相关制度汇编,无不得分。
制定有医疗质量管理方案、有质量检查、考核方案及改进方案。
10
查资料,。
项目
标准要求
考核细则
标准分
检查方法与评分
扣分依据
实得分
2、严格贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度。
落实首诊负责制;处方制度;查对制度;转诊制度;临床用血审核制度;交接班制度; 病历书写与管理制度等。
28
一项制度未落实扣4分,落实有缺陷,酌情扣分。
落实手术术前讨论及术后记录制度。对术前诊断、手术适应症、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录。
5
未进行讨论扣2分,未记录扣2分,执行有缺陷,酌情扣分。
开展疑难、危重病例、乙类以上手术术前、死亡病例病人的讨论。
5
抽查2006年5份相关病例病历,发现1例未讨论扣2分,1例讨论不符合要求,扣2分。
项目
标准要求
考核细则
标准分
检查方法与评分
扣分依据
实得分
3. 严格执行诊疗护理常规、规范及操作规程。
严格按诊疗、护理常规和操作规程执行,考核合格率达100%。
15
现场抽问医生、护士常规操作(2人)。有1项回答不全扣2分(80分合格)。
严格按照病历书写规范书写病历:门诊病历和住院病历合格率均≥80%,无丙级住院病历。留观病人建立留观病历。
25
抽查2006年10份住院病历、10份门诊病历。
一项未落实扣1分,执行有缺陷,酌情扣分;门诊病历合格率、%,扣2分;发现1份丙级住院病历,不得分;未建立留观病历,扣4分。
项目
标准要求
考核细则
标准分
检查方法与评分
扣分依据
实得分
住院病人辅助检查应用规范、适应症明确; X光片甲级摄片率≥30%。
10
现查查看。
辅助检查不规范扣5分,合格率下降1%扣1分。
护理质量
规范书写护理文书。
15
未落实不得分,一处不符合要求扣2分,执行有缺陷酌情扣分。
基础护理合格率≥90%(合格分为80分)。一级护理合格率≥80%。病人对护理服务综合满意度达≥85%。
10
现场抽查2名护士操作。
有1名不合格,扣2分;一级护理合格率每下降1个百分点,扣2分;满意度每降一个百分点扣2分。
项目
标准要求
考核细则
标准分
检查方法与评分
扣分依据
实得分
护理服务设备、设施配套,满足护理工作需要。
8
现场检查。
每发现1项不符合要求,扣2分。
4. 强化“三基三严”训练。
有“三基三严”学录、“三基”考试人人过关,继续医学教育学分达到相应要求。
20
查阅相关资料。抽考医技护总人数的20%的“三基”理论。
有一名考核成绩不合格,扣5分。有一名学分未达相关要求扣4分。
5. 急诊抢救做到通道畅通,设施配套,人员到位,制度健全,抢救及时。
急诊标志醒目;;设施设备配套;急救药品、物品齐全,急救物品完好率达100%。
15
现场察看急诊标志、设施、设备、药品、人员配置等情况。
一项不符合要求扣4分。
项目
标准要求
考核细则
标准分
检查方法与评分
扣分依据
实得分
制度健全,有完善的急救医疗技术抢救程序,急诊病人处理及时,。重危病人维持生命体征及时转诊,不得强行截留病人。
18
查看资料,缺一项扣4分,不完善扣2分,现场考核急救医疗技术操作,抽考医、护人员各1名。
技术操作有一人不合格,扣5分。查转诊记录,未及时转诊每例扣4分。
6. 临床检验项目满足临床需要。
临床检验开展项目满