护理个案.ppt

文档介绍：护理个案
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一般情况
床号:19
姓名:魏毅君
性别:女
年龄:91岁
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入院诊断
脑梗塞
高血压1级(高危)
冠心病
心律失常:阵发性房颤
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既往史
高血压史
冠心病、阵发性房颤史
无过敏史
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入院情况
患者因“左侧肢体无力7月余伴头晕三天”,于2010年6月3日由门诊收治入院,于10:00推车入病房。
T:℃ P:72次/分 R:19次/分 BP: 130/80mmHg
神志尚清,压眶反射存在,查体欠配合,尚能应答,对答不切题,口齿欠清晰。双瞳孔等大等圆,对光反射存在。左侧鼻唇沟稍浅,伸舌居中。左侧上肢肌力0级,左下肢肌力Ⅰ级,右侧肢体肌力检查不配合,肌张力均正常,左侧巴氏征(+),共济、感觉试验不能配合。
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治疗原则
增加机体免疫力:胸腺肽,改善机体周围神经:腺苷谷***,改善肢体疼痛:鹿胍多肽;
左旋氨***地平降压,肠溶阿司匹林抗血小板聚集;参松养心胶囊营养心肌,培元通脑胶囊营养脑细胞,促脑功能恢复;
空气压力治疗促进肢体功能恢复,预防深静脉血栓治疗,低频脉冲电治疗+磁疗刺激脑细胞及肌细胞改善肌体功能,促进恢复;
指脉氧监测,了解氧饱和度情况。
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护理情况
护理级别:Ⅱ级护理
饮食:半流质
情志:平静
胃纳:可
睡眠:可
二便:调
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目前情况
今为入院第5天,T:℃ P:78次/分 R:19次/分 BP: 135/80mmHg。神志尚清,尚能应答,口齿欠清晰,对答不切题左侧偏瘫,生活不能自理。双瞳孔等大等圆,对光反射存在。左侧鼻唇沟稍浅,伸舌居中。左侧上肢肌力0级,左下肢肌力Ⅰ级,右侧肢体肌力检查不配合,肌张力均正常,左侧巴氏征(+),共济、感觉试验不能配合。
目前诊断同入院。
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异常化验
白蛋白:;血钠:103mmol/L ,;血红蛋白: ;尿常规:WBC:+++ 。
头颅MRI:提示右侧大脑半球大面积新鲜梗塞,双侧额顶部白质、基底节区多发性腔梗灶。
EKG:心律失常,房颤。
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目前治疗
同前
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