文档介绍：设置医疗机构申请书
被申请机关:
设置单位(人):
地址:
申
请
核
定
项
目
类别
名称
选址
所有制形式
床位(牙椅)
服务对象
诊疗科目
投资总额
注册资金(资本)
其他
提交文件目录:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
设置单位(人): (章)
年月日
事项名称:医疗机构设置审批
申办主体
医生
申报条件
通过执业考试,持医师资格证书
所需资料
见医疗机构设置审批办事指南
办理流程
见具体办理流程
收费标准
不收费
办理期限
见医疗机构设置审批办事指南
办事机构
见医疗机构设置审批办事指南
办理地点
见医疗机构设置审批办事指南
工作时间
见医疗机构设置审批办事指南
咨询电话
见医疗机构设置审批办事指南
附件:医疗机构设置审批办事指南
设置医疗机构申请书
医疗机构申请执业登记注册书
医疗机构校验申请书
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构申请注销登记注册书
受理编号:齐卫医申字( )第号
受理日期: 年月日
医疗机构申请变更
登记注册书
医疗机构名称(章)
登记号
(医疗机构代码)
法定代表人(章)
(主要负责人)
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
填表说明
一、总体要求:
1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用。
2、使用A4规格纸张反正面打印(中文使用宋体4号字,英文使用12号字,标题使用小2号黑体字),手写无效,签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写,文字简练,不得涂改。
5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、封面填写要求:
1、医疗机构名称:填写第一名称并与印章一致。
2、登记号(医疗机构代码):填写《医疗机构执业许可证》登记号。
3、申请日期:指向卫生行政部门提交注册书的日期。
三、附表6-1申请变更登记事项填写要求:
1、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写;
2、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项,不需要变更的划“/”表示;申请变更登记事项填写变更后的内容,诊疗科目处填写“增加(或注销)××科目”。
四、附表6-2提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求:
1、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录,具体内容另附;
2、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件;
3、上级主管部门签署意见:由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。
五、附表6-3-1、6-3-2、6-4均由卫生行政部门填写。
附表6-1
(一)申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名称
地址
法定代表人
(主要负责人)
所有制形式
服务对象
服务方式
合计:
合计:
注册资金
固定
资金
固定
资金
(资本)
流动
资金
流动
资金
诊疗科目
床位(牙椅)
经营性质
备注:
附表6-2
(二)提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更
登记提交
文件、证件
申请变更
登记理由
法定代表人
(主要负责人)签字: 年月日
医疗机构地址: 市县号
邮编: 联系人: 电话:
上级主管
部门签署
意见
年月日(章)
附表6-3-1
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记(卫生行政部门填写)
受理
人员
意见
受理通知编号:
签字: 年月日
审查
(调查、
核实)
人员
意见
签字: 年月日
附表6-3-2(卫生行政部门填写)
(核准变更登记事项)
登记号:
核准变更后登记事项
名称
地址
法定代表人(主要负责人)
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金(资本单位:万元)
诊疗科目
床位(牙椅)
备注:
主审人
意见
签字: 年月日
主管领
导意见
签字: 年月日
局长
核批
签字: 年月日
附表6-4
(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况(卫生行政部门填写)
登记号:
核准日期
领证人签字
领证日期
联系地址
电话
发证人签字
发证日期
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字: 年月日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签字: 年月日
备注
经办人(委托代理人)证明
委托人:
经办人(被委托人):
联系电话(手机):
(委托)办理事项: