海淀区医疗保险手工报销费用审批表.xls

文档介绍：海淀区医疗保险手工报销费用审批表

姓名性别年龄就诊定点医院
参保人员类别身份证号码病历号
单位社保登记号本次报销前门诊大额年度累计支付金额
门诊由月日至月日连续天数
住院入院时间出院时间天数
结帐时间
报销单据数总金额退回单据数金额
病情摘要: 企业主管部门登记:

经办人:
(章) 年月日
西药总额乙类自费



合计合计
中药总额乙类自费



合计合计
检查总额乙类自费



合计合计
治疗总额乙类自费



合计合计
化验总额自费

合计


材料总额乙类限额自费



合计合计合计
其它总额自费



合计
门诊住院特殊病留观家床计生异地


审核: 年月日企业联系人: 联系电话:
检查总额: 包括常规检查费. CT费. 核磁费. 放射费. B超费治疗总额: :



(注:此表一式两份报送医保中心。)