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篇1： 病历质量工作总结
病历是记录患者就医过程的重要资料，是医疗过程中形成的医疗文书，它要求客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情和诊疗经过，是医疗质量的重要反映形式。随着《医疗事故处理条例》的实施和人民群众法律维权意识的提高，病历的作用不仅仅是服务于临床医、教、研活动的医疗档案，也成为处理医疗纠纷最有力的证据，在维护患者和医院合法权益方面发挥着重要作用。因此，重视病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗质量、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。加强从病历书写到质量监控的各个环节的管理，全面提高病历质量，是医院管理的一项重要工作。我院主要从以下几个方面着手，提高病历书写质量。
一、加强医师“三基三严”培训
医师“三基”水平和“三严”作风是病历质量的基础，加强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。
我院专门安排业务技术过硬、职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进行三基三严培训，通过业务讲座、操作培训、技能竞赛等形式提高医务人员的基础理论、基本知识和基本技能，培养严格要求、严密组织、严谨态度的工作作风。由病历质量控制办公室从事多年质控工作的资深专职质控人员对新分配来院的医师、住院医师、低年资主治医师进行病历书写规范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。同时通过积极参加各类病历评比等活动促进医务人员书写病历规范化和科学化。
二、加强医务人员法律法规培训
定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》等，使广大医务人员掌握与行业有关的法律法规，做到合法执业。同时结合媒体曝光的医疗事件、卫生行政部门通报的卫生事件以及我院在处理医疗纠纷中遇到的问题，警示医务人员提高依法行医意识和自我保护意识，充分认识病历在医疗活动中的重要证据作用，规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。
三、严格执行三级医师查房制度
查房是医师在医疗工作中最基本、最重要的医疗活动之一，是各级医师进行医疗工作时必须遵循的基本医疗制度，是提高医疗质量、贯彻各级规章制度和规范的重要环节，而病历是临床医疗工作过程的记录。住院医师是住院病历的书写者。主治医师既指导住院医师的诊疗行为，同时也承担对病历的审核责任，因其熟悉病人情况，对病历审核专业性强，能及时提出针对性意见，并可监督病历书写的时效性。主任医师对诊疗活动提出指导性意见，对病历内涵质量起到把关作用。我院严格加强和规范三级医师查房制度，对查房的时限、查房参与人员、查房内容、记录内容都有明确规定，以保障三级医师查房质量和病历书写质量。
四、加强病历质量监控
我院建立了“三级”病历质控体系，进行病历质量监控。
一级质控由科室质控员完成，质控员负责本科室医疗管理工作及病历质控工作，并对本科室病历从格式到内涵进行全程审核，出科前全面检查并签字。
二级质控由科室主任完成，科主任把病历质量管理作为科室医疗质量管理的重要内容，每月对本科内各专业组的病历进行抽查，督促和检查质控员职责落实情况，同时也避免了不同专业组医师对病历书写规范理解不一致或掌握标准尺度不同而造成病历书写评估标准不一致的问题。
三级质控由医院医务科病历质控办公室的专职质控人员完成，医院医疗质量管理部门医务科和质控办建立了科学的病历质量考核制度，院委会组织专职质控人员定期深入病房对运行病历进行环节质控，对医师规范书写病历进行督导。病案室质控人员对归档病案进行终末质控，负责对归档病历格式规范化及完整性以及病历内容进行审核，经审核合格的`病案方可上架归档。
五、严格奖惩制度
医务科每月将科内运行病历和终末病案质控考核情况在院周会上通报，并以书面形式向各科室进行反馈。对存在较严重问题的病历先限期予以整改，并与病历书写医师进行沟通，共同探讨其在病历书写中出现的问题，今后将如何改正等，如同样的问题再犯将予以重罚。病历考核结果作为科室工作绩效的重要指标进行考核，与经济效益挂钩。通过以上措施加强管理，近年来，我院病案质量有了较明显的提高，%，杜绝了丙级病历。总之，只有充分认识到病历质量的重要性，从多方面加强管理，才能有效提高病历质量，最大限度发挥病历的内在价值，促进医疗质量提高。
此次自治区病历评比中我院虽然取得了优质病历的殊荣，但是距离我们的目标还很远，我们会再接再励争取更好的成绩，提高病历书写质量。
篇2：病历档案的质量控制
病历档案的质量控制
目的`:加强病历档案的质量控制,::缺陷病历主要体现在病人基本信息不全、主要诊断选择不正确、诊断不规范、:通过强调病历档案质量的重要性,定期对病历进行考核以及加强终末质检,可以有效的提高病历档案的质量.
作 者：李少玲  作者单位：惠州市中心人民医院,广东,惠州,516000 刊 名：黑龙江史志 英文刊名：HEILONGJIANG SHIZHI 年，卷(期)： “”(7) 分类号：G27 关键词：病历档案   质量控制  
篇3：病历档案数据库质量控制探讨论文
病历档案数据库质量控制探讨论文
病历档案就是医疗工作者对患者疾病的诊疗记录，其中全面、客观、完整地记录了患者的诊疗过程和病情变化，它记载着临床疾病最宝贵的诊疗资料，也是医学领域最原始的资料。随着科技的不断发展，电子病历已经取代了手写的纸质病历，病历数据库中包含了医疗机构以及与患者有着的相关数据的集合。
1病历档案数据库的特点
(1)病历档案数据库实现了对医疗诊治过程以及相关数据的记录和共享，可以完整地保存病例资料，为以后的查询工作提供方便;提高了病例档案的安全性，需要通过验证才可以对病例进行查询;有效提升了病历档案的利用率，方便查询，有电脑的地方就可以进行查找，提升了医院病历档案的质量以及病历档案管理工作的效率。(2)患者的全部诊疗过程的规划、评价及诊治情况都记录到数据库中，这就给医生提供了可靠的数据信息支持。通过病历数据库，医生可以尽可能地挖掘其中典型病案病例的价值，对于当前患者的治疗可以借鉴以往患者的临床经验，根据实现情况来制定出更有效的个性化治疗方案，为医学的发展提供了有效的保障。(3)医院各科室以及各部门管理者是病历档案数据库的服务对象，使各部门都能够对医疗全过程进行监督、规范、控制和统计等工作。其不单单包含对病历档案的数字化管理，还包括对财务、人员和物资的管理，从而有效地提高了医院各资源的调配和合理使用，并有利于统一管理医院的财务、医疗和临床工作。
2数据库质量控制意义
医院整个信息系统的质量受病例档案数据库质量好坏的直接影响，有效的质量控制是数据库系统正常运行的基本保证，有了稳定的数据库系统才能为人们提供高质量的服务。数据库质量控制是指从数据的产生开始就进行质量控制，需要对数据进行有效的监督，来降低数据的丢失、错误、重复等有关数据问题的发生率。数据库质量控制可以实现对数据库系统的优化，通过对系统程序的'不断升级和更新来提高数据库的工作效率，从而使数据的处理向规范化和有序化的方向发展。数据的完整性、准确性和规范性需要数据库质量控制工作来提供有效保证。一个完善的数据库质量控制方案可以为决策者的决策提供正确的指引，使决策拥有明确、清晰的信息支持，使决策者能够正确地说不清背景，了解内容，最终做出正确的选择。数据库的质量控制还有利于充分地挖掘数据价值。有效的数据库质量控制可以实现对系统内部数据信息的分析，为决策者和研究者的决策需求提供有效的数据支持。
3控制医院病历档案数据质量的必要性
数据库质量控制是一个备受各行业人们关注的焦点问题。尤其对于医疗数据的使用除了具有记录和保存功能，还添加了支持决策和分析功能，而这些功能都与医疗数据质量息息相关。数据质量会直接导致数据的不规范、不准确和丢失，有关部门、卫生医疗机构以及个人已经非常关注数据质量问题。目前医疗行业数字化发展需要病历档案数据库质量控制体系的构建，并且是必然的发展趋势，其是保障人们生活、健康的基础，能够有效地提升病历档案管理的质量，从而有效地提升了医院的服务水平。国家医疗保障体系的构建为数据库质量控制提供了有力保障。医疗保障体系的发展有效地改善了乡村和城市的医疗求助体系，使人们能够享受到更好的医疗服务，从而有效地失去了医疗行业的发展。对于医疗保障制度建设以及病历档案数据库资源建设已经受到了国家相关部门的高度重视，医疗病历档案的标准化、规范化发展，为全民的身体健康起到积极的促进作用。目前我国对医疗病历档案数据库质量控制方面的研究还有所欠缺，需要相关人员在借鉴现有经验成果的基础上结合实际的临床病历制定出有效的病历档案数据质量控制方案，以更好地引导其规范化、制度化和标准化发展。
4病历档案数据库数据质量要求
数据是组成数据库的基本单位，其质量的好坏直接影响数据库的质量，如果数据的质量得不到保证，数据库就不能充分地发挥其作用和价值。在医疗工作中对数据传输时效性的要求很高，任何一项数据问题都会造成诊疗工作的失误，前期数据信息传送的不及时是导致后续工作混乱和延误的主要原因。病历档案数据库中的数据贯穿了数据使用、流通和管理的全过程，其中包括数据的产生、交换、存储和管理，数据记录的准确性和及时性直接关系到医生的诊治结果和效率，任何一点儿误差都会引发数据质量问题。数据质量问题影响因素主要包括数据字典定义混淆、数据录入质量不高、数据管理机制不健全以及数据复制中数据描述的不准确等。医院的护士、医生、收费人员以及医疗技术人员都是医疗数据的采集者，由于其涉及的部门较多，受工作者安全意识、工作态度和管理水平等各方面的限制，很容易造成数据录入错误;虽然医院已经开发了相关的信息系统，但对于数据质量控制方面的管理措施考虑不够，管理人员没有及时处理由用户操作不当引起的对原有数据的破坏问题，使数据出现错误;另外，在为患者填写病例时，由于护士或医生的不认真，导致患者的病历不能准确、真实地反映患者的病情和生命体征，一些细节数据的遗漏很容易造成描述性的错误。所以，为了确保数据质量，科研工作者要结合医院的需求以及各部门病情的实际情况来分析数据质量问题的发生原因，来制定有效的管理制度，增强病例档案数据库质量，这也是提高病历档案数据库质量的核心。
参考文献:
［1］王倩．病历档案数据库质量控制研究［D］．郑州:郑州大学硕士学位论文，．
［2］区雨齐．病历档案数字化［D］．郑州:郑州大学硕士学位论文，．
［3］杜晓蓉．浅谈医院档案信息化管理问题［J］．价值工程，．
［4］黄一洪，文丽雅，马保秀．浅议医院档案管理与数字化建设［J］．中国卫生人才，．
篇4：病历委托书
委托人（患者本人）： 性别 年龄
有效证件号码：住址：
受托人：性别 年龄 联系电话：
有效证件号码：住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □其他