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脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书--第1页
脊髓灰 质炎 疫苗 接种 知情 同意 书
脊髓灰 质炎 （俗 称小 儿麻 痹症 ，简称 脊灰 ），是由脊 灰病 毒引起的 急性 肠道 传染 病。 5 岁以下儿 童易 感染 ，1%-1 ‰的感 染者可 出
现麻痹 症状 ，持续的 麻痹 及由 此产生 的畸 形是 脊灰 常见 的后 遗症。 脊灰 目前 还无 特效 治疗 方法， 接种 疫苗 是唯 一有 效的 预防措 施。 我
国政 府 40 多年 来为 儿童 免费 接种脊 灰减 毒活 疫苗 超过 40 多亿人 次， 取得 了控 制与 消灭 脊灰的 显著 成果 ，2000 年世 界卫生 组织 认证
我国为 无脊 灰国 家。但周边 国家仍有 脊灰 病例 的发 生，脊灰病毒随 时有 输入 我国 的可 能，所以各位家长仍要为宝宝 及时 全程接种脊 灰
疫苗。 目前 ，预防脊 灰的 疫苗 有二种：口服脊髓灰 质炎 减毒 活疫苗 （简写OPV ）和脊髓灰 质炎灭 活疫 苗（简写IPV ）。具体介 绍如 下：
疫苗名称 脊髓灰质炎减毒活疫苗（ OPV- 液体或糖丸） 脊髓灰质炎灭活疫苗（ IPV ）
脊髓灰质炎减毒活疫苗，是国家提供的一类
脊髓灰 质炎 灭活 疫苗 属二 类疫苗， 由家长 自愿 选择 ，自费接
免疫规划疫苗，免费接种。发生疫苗引起的异常
类别及费用 种。 发生疫 苗引 起的 异常反应 ，由疫 苗生 产企业承 担诊 治费 用或
反应，由国家财政部门承担诊治费用或依据法律
依据法 律相 关规 定补 偿确 诊病 例。
相关规 定补 偿确 诊病 例。
区 别 口服 OPV 后， 可产 生体液免疫的中和抗体 ， IPV 只能 产生 体液 免疫 的中和抗体 ，不能产 生肠 道局部免 疫。
也可产 生肠 道局部免 疫分泌IgA 抗体 。
1. 已知对该疫苗的任何组分包括辅料及抗生
素过敏 者。
2. 患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的 1. 已知 对该 疫苗 的任何组 分包 括辅料 及抗生素过敏 者。
急性发 作期 者。 2. 患急 性疾病、严重 慢性 疾病 、慢性 疾病 的急 性发 作期 者。
禁 忌
3. 发热 者或类似 感冒症状 者。 3. 发热 者或类似 感冒症状 者。
4. 免疫缺陷、免疫功能低下或正接受免疫抑 4. 患有 癫痫 和其 他进 行性 神经 系统疾 病者 。
制剂者 。
5. 患有 癫痫 和其 他进 行性 神经 系统疾 病者 。
1. 一般反应有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮
疹。 1. 一般反应 有发 热、 恶心 和皮 疹。
可能发 生的 不
2. 罕见 不良 反应 为极 少数 约 100 万分 之一 的 2. 局部 触痛 ，红斑和 肿胀 。接种疫苗 后不会发 生罕见的 疫苗
良反应
儿童且自身患有免疫功能缺陷症者，会偶发疫苗 相关性 麻痹 病例 。
相关性 麻痹 病例 。
使用方法 口服。 肌肉注 射。
1. 全程 免疫 程序 是2、3、4 月龄各一剂， 18 月龄加 强一剂。
在４岁时按 国家 规定 免疫 规划 程序可再接种一 剂OPV 。
国家规 定的 全程 免疫 程序 是 2、3、4 月龄 各
接种程序 序贯免疫程序： 对自愿选 择接 种第 1、2 剂次的
口服一剂， 4 岁加强一剂。
IPV 的儿 童， 其余 剂次 也可 选择接种 第一类疫苗OPV, 并按 OPV 免
疫程序完成全程 免疫 。
疫苗价格 免费。 按国家规定 的收费标 准，家长 自费接 种（详细 价格 由当地接
种点公示并 以此 为准 ）。
注： 免疫 缺陷 或免疫功能低 下者， 多见 于婴 幼儿肛周有脓 肿者，或婴 幼儿出生 后反复发生细菌或病毒感 染， 感染 后常 常伴有发热 、
皮疹及 淋巴 结肿 大等 症状 者。
请您认真仔 细阅 读以上内 容后，自愿选择 本次接种 的脊 髓灰 质炎疫 苗（ 请打 “√ ”确 认） ：
1. 口服 脊髓 灰质 炎减 毒活 疫苗 （OPV ） □ 2. 脊髓 灰质炎灭 活疫 苗(IPV) □
婴 幼 儿 姓 名：____________________ 儿童家 长签 字:____________________
询问诊 医生签字 ：___________________ 日 期：____________________
__________ 社区卫生 服务 中心
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