文档介绍：一般资料
护理诊断
相关知识
总指导:
主查者:
龙影
1
2018/2/25
2
请
护理诊断
2018/2/25
首优
中优
次优
疼痛
恐惧、焦虑
组织灌注不足
气体交换受损
清理呼吸道无效
水电解质酸碱平衡紊乱
营养失调低于机体需要量
有皮肤完整性受损的危险
潜在并发症:下肢深静脉血栓,低血糖反应
3
请
提出相关护理诊断
护理诊断
P1疼痛—腹痛与胰腺及其周围组织炎症有关
I: 1、观察患者疼痛的部位、性质、持续时间
2、观察病人的伴随症状,有无恶心、呕吐等。
3、取舒适的体位,减轻疼痛。
4、禁食给予胃肠减压,减少胰腺分泌。
5、必要时遵医嘱予止痛药物应用,注意观察用药前后疼痛有无减轻
O: 预期目标:患者无疼痛表现
评价:患者主诉疼痛可缓解
。
护理诊断
P2 恐惧、焦虑——与病情变化及陌生环境有关
I: 1、心理护理, 安慰患者,讲解病情及身体不适症状
2、提供舒适的环境,满足患者的需要
3、必要时家属陪伴,缓解其焦虑恐惧心理,
O: 预期目标:患者无恐惧及焦虑发生
评价:患者住院期间仍有恐惧焦虑现象
护理诊断
P3 组织灌注不足--与感染性休克、循环血容量不足,所致重要脏器及外周血流减少有关
I: 1、遵医嘱经中心静脉补液,监测CVP,BP变化,补充血容量,合理调整补液速度,维持体液平衡
2、密切观察神志、生命体征,面色、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化
3、用药护理,使用血管活性药物(去甲肾上腺素)应严防药物外渗,观察皮肤末梢循环变化
O: 预期目标:患者体液维持平衡,生命体征稳定
评价:患者血管活性药物应用血压可维持在正常水平
P4 气体交换受损--与微循环障碍、肺部感染有关
I: 1、及时吸痰,保持气道通畅
2、密切观察患者生命体征及血氧饱和度变化
3、做好无创机械通气护理
4、定时监测血气分析,根据结果调整呼吸机参数
4、遵医嘱合理应用抗生素,改善肺部感染情况
O: 预期目标:患者呼吸道通畅,呼吸平稳,血气分析在正常范围
评价:血气分析示:pH: PO2 : mmHg
PCO2 : mmHg
P5 清理呼吸道无效--与卧床咳嗽能力差有关
I: 1、按需吸痰,注意痰液的颜色、性状、量,保持呼吸道通畅
2、给予雾化吸入,加强气道湿化
3、保证液体摄入
4、静脉给予化痰药物应用
5、翻身时给予扣背,注意保暖
O:预期目标:呼吸道通畅能有效排除气道内分泌物
评价:患者无法自行咳痰,仍需吸痰
护理诊断
P6 水、电解质酸碱平衡紊乱- 与感染、休克有关
I:1、严密监测生命体征变化
2、给予血气分析及生化检查监测电解质变化
3、遵医嘱补充电解质(钾)维持在正常范围
4、准确记录24小时出入量
O: 预期目标:水、电解质酸碱平衡
评价:血气分析:Na: mmol/l
护理诊断
P7 营养失调—低于机体需要量,与禁食、胃肠减压、机体消耗大有关
I: 1、禁食、胃肠减压期间予患者肠外营养支持,如氨基酸等
2、进食后遵医嘱给予高营养流质鼻饲,少食多餐,
3、监测实验室有关指标的变化
4、给予口腔护理,保持口腔清洁
O: 预期目标:患者营养状况良好,各项指标正常
评价:患者营养状况较前好转