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穷则独善其身，达则兼善天下。——《孟子》
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主要诊断的选择指南
第一章 主要诊断选择原则及病案首页填写要求
（一）出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、
治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、
院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。
填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随
症）。
（二）主要诊断的选择原则
1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的
疾病（或健康状况）。
注：患者一次住院只能有一个主要诊断。
2、主要诊断一般应该是：
（1）对患者健康危害最大
（2）消耗医疗资源最多
（3）影响住院时间最长
3、该诊断可以包括疾病，损伤，中毒，体征，症状，异常发现，或
者其它影响健康状态的因素。
4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的
疾病相一致。
5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则 2 正确选择
主要诊断。
6、择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应作为主
1 : .
其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》
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要诊断。
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根
据原则2 正确选择主要诊断。
8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成
患者入院的情况仍然作为主要诊断。
9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时， ICD-10临床版
第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。
10、除非有医师有其他特殊说明，当 2 个或 2 个以上相互关联的情况
（如：疾病在同一个ICD-10临床版章节或明显与某一个疾病有联系）
都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确
定的2 个或2 个以上诊断同样符合主要诊断标准，其他的编码指南无
法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。
12、极少情况下，会有 2 个或2 个以上对比的疾病诊断，如：不是 ...
就是...（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分
析填写更主要的诊断， 如果未进一步查明哪个是更主要的， 每一个诊
断均可做为主要诊断。
13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。
对比的诊断做为其他诊断编码。
14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时， 该并发症做为主
要诊断。当该并发症被编在 T80-T88系列时， 由于编码在描述并发症
方面缺少必要的特征，需要另编码指定的并发症。
2 : .
博观而约取，厚积而薄发。——苏轼
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15、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断
编码。这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、
最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。
16、从留观室入院：
（1）、留观后入院：
当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一个医院。
主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。
（2）从术后观察室入院：
当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入
住同一院，应根据主要诊断定义填写主要诊断。
17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院
病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：
（1）如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。
（2）如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断。
（3）如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外原因
为主要诊断。
18、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。
19、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。
20、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果有药
物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。
21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。
22、肿瘤：
3 : .
古之立大事者，不惟有超世之才，亦必有坚忍不拔之志。——苏轼
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（1）当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。
（2）当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主
要诊断。
（3）当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），
并做术前或/和术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。
（4）即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范
围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊
断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。
（5）当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，
仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。
（6）当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进
行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。
第二章 其它诊断及病案首页填写要求
一、其它诊断定义：
住院时并存的、后来发生的、或是影响接受的治疗和/或住院时
间的情况。其它诊断是指除主要诊断及医院感染名称以为诊断，包括
并发症和伴随症。
并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。
伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但
对本次医疗过程有一定影响。
二、其它诊断填写原则
1、填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。
4 : .
饭疏食，饮水，曲肱而枕之，乐亦在其中矣。不义而富且贵，于我如浮云。——《论语》
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2、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺
序填写。
3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症
的诊断、治疗及预后有影响的，应视为伴随症填写在病案首页其它诊
断栏目内。
4、如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10编码 Z80-Z87
对应的病史可以作为其它诊断。
5、除非有明确临床意义，异常所见（实验室、 X-RAY、病理或其他诊
断结果） 无需编码。如果针对该临床所见异常又做其它检查评估它或
常规处理，该异常所见则应该写入其它诊断。
6、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断
编码。这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、
最初的治疗方案都与建立的诊断的诊治极为近似。
第三章 主要手术及操作选择原则
一、主要手术和操作：
一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断
的病症，所实施的手术或操作。
在 ICD-9临床版中， 按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和
治疗性操作。
诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。
治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术操作。
二、主要手术和操作的选择原则：
5 : .
志不强者智不达，言不信者行不果。——墨翟
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1、主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要
手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。
2、一般是风险大、难度最高、花费最多的手术和操作。
三、病案首页手术及操作的填写要求
1、填写手术和操作时，优先填写主要手术。
2、住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选
择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对
应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期
顺序逐一填写。
3、对于仅有操作的选择原则：患者在住院期间进行多个操作，填写
的顺序是：治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操
作（特别是有创的治疗性操作），然后依日期顺序逐一填写其它的治
疗性操作。之后，依日期顺序逐一填写诊断性操作。如果仅有诊断性
操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操作）作优
先填写，之后，依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。
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