文档介绍：抗菌药物临床应用指导原则实施细则
第一篇抗菌药物临床应用的基本原则
一、抗菌药物治疗性应用的基本原则
(一)诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药物
抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性,主要供全身应用(个别也可局部应用)的各种抗生素以及喹诺酮类、硝基咪唑类、磺胺类、硝基呋喃类等化学合成药。抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病,非上述感染原则上不用抗菌药物。
(二)尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物
力争在使用抗菌药物治疗前,正确采集标本,及时送病原学检查及药敏试验,以期获得用药的科学依据。
未获结果前或病情不允许耽误的情况下,可根据临床诊断针对最可能的病原菌,进行经验治疗,临床常见感染性疾病经验治疗选用药物参考附表1《感染性疾病经验治疗选用药物参考表》。
一旦获得感染病原培养结果,则应根据该病原菌的固有耐药性与获得性耐药特点以及药敏试验结果、临床用药效果等调整用药方案,进行目标治疗(参见附表2《针对不同病原体的抗菌药物选择参考》)。
(三)按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药
各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同,因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点,按临床适应证(参见“第三部分各类抗菌药物适应证和注意事项”)正确选用抗菌药物。
1、阳性菌感染抗菌药物选择思路:
(1)窄谱青霉素类(青霉素G、青霉素V)、耐青霉素酶青霉素(氯唑西林)、氨基青霉素(氨苄西林、阿莫西林)及其与β内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂(氨苄西林舒巴坦钠、阿莫西林克拉维酸钾、阿莫西林舒巴坦钠)、第一代头孢菌素、第二代头孢菌素、林可霉素类、大环内酯类。
(2)对于耐甲氧西林的革兰阳性菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌MRSE、S),方可选择(去甲)万古霉素、替考拉宁、夫西地酸、磷霉素、抗菌药物。
2、阴性菌感染抗菌药物选择思路:
(1)氨基青霉素(氨苄西林、阿莫西林)及其与β内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂(氨苄西林舒巴坦钠、阿莫西林克拉维酸钾、阿莫西林舒巴坦钠)、抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类(阿洛西林、美洛西林、呋布西林)、第二代头孢菌素、第三代头孢菌素、氧头孢类、单环类、氨基糖苷类、喹诺酮类。
(2)而对于产ESBLs(超广谱β内酰胺酶)的革兰阴性菌,即对三代头孢耐药又对氨曲南耐药革兰阴性菌。
严重感染:选择碳青霉烯类。
轻中度的感染:可选择抗铜绿假单胞菌广谱β内酰胺类与β内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂(哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦、替卡西林克拉维酸钾、头孢哌酮舒巴坦),应用时剂量应适当加大;疗效不佳时可改碳青霉烯类。
环丙沙星85%左右耐药;阿米卡星50%左右耐药。
(3)对于耐多药(对多种药物耐药)的鲍曼不动杆菌感染,可选用多粘菌素。
3、厌氧菌感染抗菌药物选择思路:
厌氧菌可选用硝基咪唑类、克林霉素抗菌药物。
4、支原体、衣原体等非典型菌感染抗菌药物选择思路:
支原体、衣原体等非典型菌选用大环内酯类、氟喹诺酮类、多西环素、SMZco等抗菌药物。
(四)抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订
根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案,包括抗菌药物的品种选择、给药剂量、给药途径、给药次数、疗程及联合应用等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。
1、品种选择:根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。
2、给药剂量:按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易达到的部位的感染(如中枢神经系统感染等),抗菌药物剂量宜较大(治疗剂量范围高限);而治疗单纯性下尿路感染时,由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度,可应用较小剂量(治疗剂量范围低限)。
3、给药途径:
(1)轻症感染可接受口服给药者,应选用口服吸收完全的抗菌药物,不必采用静脉或肌肉注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药,以确保药效;病情好转能口服时应及早转为口服给药。
(2)抗菌药物的局部应用宜尽量避免:皮肤粘膜局部应用抗菌药物后,很少被吸收,在感染部位不能达到有效浓度,反而易引起过敏反应或导致耐药菌产生,因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况,例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药;包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等粘膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用,但应避免将主