文档介绍：县慢性病健康管理实施方案
为进一步提高我县基本公共卫生服务均等化水平,突出高血压、2型糖尿病和重性精神疾病(以下简称“三病”)等重点疾病的防治,提高“三病”的发现率、规范管理率和控制率,为患者提供个性化服务和实施精细化管理,建立完善的长效运行机制,特制定本实施方案。
一、工作目标
(一)总体目标
通过“三病”综合防治方案的实施,建立和完善慢性病防治网络。通过开展“三病”的筛选,为患者提供个性化服务和实施精细化管理,提高居民“三病”知晓率、治疗率和控制率,健全长效运行机制,推进慢性病防治工作的深入开展,提高居民的健康水平和生命质量。
(二)具体目标
,高血压、2型糖尿病患者发现率分别≥8%、%,社区35岁以上首诊病人测压率≥95%;患者规范管理率均≥60%;服药率≥60%;高血压管理人群血压控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%;常住人群健康教育覆盖率≥95%、健康知识知晓率≥70%。
重性精神疾病患者发现率≥2‰,规范管理率≥60%,逐步降低精神病人肇事肇祸率。
、乡、村三级综合防治组织机构,对每位“三病”患者实行精细化管理,提供个性化干预治疗方案,实现档案动态信息化。
“三病”患者实行国家基本药物范围内的药品免费配送治疗。
“三病”综合防治长效运转机制。
二、实施步骤
(一)调研访谈,摸清基数(3月1日至3月31日)
,深入乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生室,通过召开座谈会、民主恳谈、群众走访等方式,进一步了解城乡居民对健康的需求,明确项目的工作目标和重点。
,全面掌握已知的“三病”患者数量及分布。
“三病”防治专家技术论证会,确定治疗方案及年经费数额。
(二)完善组织,制定方案(4月1日至4月27日)
“三病”防治工作领导小组,下设防治项目办公室,负责日常工作。各乡镇政府和有关单位设立相应的领导小组和工作机构。
(邀请市级医疗卫生机构的专家参与)、质量控制组、宣传报道组、检查督导组等小组。
。每支诊疗团队由市级心脑血管临床专家、内分泌临床专家各1名,县级相应临床医生各1-2名组成,疾控人员、责任医生、联络员全程参与。同时,组建1-2支精神病临床专家组,负责重性精神疾病患者的诊治。
,掌握综合防治项目的内容和要求、明确工作职责。
(三)广泛动员,全员参与(4月28日至5月10日)
召开全县动员大会,统一思想认识,明确各单位工作职责和任务目标,建立上下一心、步调一致的运转机制。采取各种有效宣传形式,广泛动员群众参与。
(四)落实措施,精细管理(5月11日至10月)
、试剂等物资。
2. 建立县“三病”信息管理平台,分乡镇以行政村为单位,扩大发现“三病”患者人群,对已掌握的“三病”患者由诊疗团队进行复诊核查,开具个性化健康处方。
“三病”管理对象根据新的分级管理规定,规范开展定期随访工作,并及时将每次随访信息录入管理系统。
、随