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现病史的书写要求
1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱病症、可能的原因及诱因。
2、主要病症特点及其开展变化情况：按先后顺序描述主要病症的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素，以及演变开展情况。
3、伴随病症：记录伴随病症，描述伴随病症与主要病症的相互关系。
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现病史的书写要求
4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内外接受检查与治疗的经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号〔“〞〕以示区别。使用药物须记录药名、剂量、用法以及效果。
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现病史的书写要求
5、发病以来的一般情况：简要记录患者发病以来的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
6、与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
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现病史的书写要求
书写现病史时应注意：
1、现病史描述的内容要与主诉一致。
2、书写注意层次清楚，尽可能反映疾病的开展和演变情况。
3、凡与本次疾病有关的病史，虽年岁久远也应包括在内。
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几种常见疾病现病史的书写要点
一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤、不洁饮食、不良生活习惯？ 2、主要病症特点：热度？病程？性质〔持续性还是间断性〕？发热规律〔稽留热还是驰张热〕？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随病症：有无寒战、结膜充血、淋巴结肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？
4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
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几种常见疾病现病史的书写要点
二、头痛 1、病因诱因： 2、主要病症特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素〔和咳嗽、喷嚏、体位的关系〕？ 3、伴随病症：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变
4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
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几种常见疾病现病史的书写要点
三、胸痛
1、病因诱因：外伤、活动、饱食、情绪冲动 2、主要病症特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？〔有无放射痛？〕程度？持续时间？影响疼痛的因素〔体力活动？精神紧张？〕和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？缓解方式 3、伴随病症：咳嗽咳痰、发热、呼吸困难、咯血、苍白、大汗、休克、吞咽困难
4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？ 5、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？
无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？ 6、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
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几种常见疾病现病史的书写要点
四、腹痛 1、病因诱因：暴饮暴食、不洁饮食、化学物理损伤 2、主要病症特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间〔餐前？餐后？〕和进食的关系？和体位关系？ 3、伴随病症：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？ 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况
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几种常见疾病现病史的书写要点
五、关节痛 1、病因诱因：外伤、受凉 2、主要病症特点：起病急缓？病程〔演变？〕性质〔是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？〕程度？和天气、活动的关系？ 3、伴随病症：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？
4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
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