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2024 老年人临床营养管理中应注意的问题
摘要
营养不良是常见的老年综合征之一，与恶病质、肌少症、衰弱及诸多不良
临床预后密切相关。老年患者的临床营养管理是临床工作的重要组成部分。
该文简要总结了目前老年人临床营养管理中存在的问题或不足，并提出了
相关建议。
[关键词］营养支持；营养不良；营养需要；老年人
在临床上应重视老年人的临床营养管理，在老年患者的临床营养管理中需
要注意以下问题。
1 营养不良风险筛查常态化
老年人营养不良发生率高，多项营养指南建议在所有医疗保健机构中对老
年人应常规进行营养不良筛查，无论个人体重如何。年龄≥ 65 岁、预计生
存期＞ 3 个月的老年住院患者都应接受例行营养筛查。欧洲临床营养和代
谢学会（ ESPEN ）指南也推荐老年人入住老年医疗护理康复机构时，应常
规进行营养不良风险筛查，之后定期进行筛查。
Zhu 等采用 NRS2002 方法对国内 34 家大型医院的住院患者进行营养筛 : .
查，发现高达 % 的老年住院患者存在营养不良风险。
重视微量营养素缺乏的评估和补充
维生素、矿物质等微量营养素为人体必须营养素，一项对37 个西方国家
的老年人进行各种营养评估的荟萃分析结果显示，超过 50% 的老年人未能
从饮食中摄入足够的硫胺素、核黄素、维生素D 、 钙、镁和硒；铁和维
生素A 、C 、D 和 E 等微量营养素缺乏症，老年人比年轻人更常见。
维生素等微量营养素缺乏会导致大脑功能异常，例如氧化应激、线粒体功
能障碍和神经变性，导致各种神经系统疾病，如阿尔茨海默病、帕金森病
和抑郁症等。
维生素 D 缺乏是肌少症和骨质疏松症的重要危险因素，还与髋部骨折患者
术后第一年死亡率增加和独立行走 能力降低相关。
硒在免疫功能和癌症预防中起着重要作用，老年人体内硒含量降低会通过
氧化应激导致红细胞耗竭，从而导致贫血。通过膳食补充剂（ DS ）摄取维
生素和矿物质可帮助改善微量营养素缺乏症并达到这些微量营养素的推
荐水平。
因此，维生素、矿物质等微量营养素缺乏的评估，应成为老年人营养不良 : .
风险筛查、评估和诊断的一部分。
营养不良诊断规范化
营养不良的诊断标准近年来一直在修正、补充和调整，ESPEN 共识（2015 ）
将营养不良的诊断标准定义为BMI ＜ ² 或非意向性体重下降
（＞10% 或 3 个月内＞5% ）联合较低 BMI （年龄特异性）或去脂体重指
数。但该诊断标准对于失能、 卧床等无法获得准确身高、体重或无法进
行生物电阻抗检测的患者有一定的限制性。
2018 年全球领导人营养不良倡议（ GLIM ）标准共识出台，在一定程度上
统一了营养不良的诊断标准。
GLIM 共识（ 2018 ）指出，在营养筛查阳性的基础上，诊断营养不良需至
少符合 1 种表现型指标（即非意向性体重减轻，低体重指数和肌肉质量降
低）和一种病因型指标（饮食摄入或吸收减少，疾病负担或炎症状态），
再根据表现型指标对营养不良进行严重程度分级。
该标准兼顾了营养和疾病两方面的因素，契合临床实际，研究显示应用
GLIM 标准诊断为营养不良的老年患者均能从营养治疗中获益，并促进其
康复，在老年人群中是一种高效度的营养不良诊断工具。
增加营养素摄入是老年人营养不良干预的关键 : .
营养素摄入不足是老年人发生营养不良的主要原因，解决营养素摄
入不足是老年人营养不良干预的关键。
第一，要解决独居老 人食物采购、供应和制作问题；
第二，针对老年人吞咽功能退化，为老年人制作细软可口、营养丰富的食
物；
第三，要及时解决老年人特有或高发疾病导致的 消化不良和吞咽障碍等
问题；
第四，加强老年人营养 不良筛查和评估，及时进行干预，必要时在经口
膳食 的基础上，给予口服营养补充剂，甚至进行管饲。
营养支持坚持“先肠内，后肠外”的原则
对于存在营养不良或者营养风险，且胃肠道功能正常或基本正常的老年患
者应首选肠内营养，只有肠道不能耐受或无法进行肠内营养时，才考虑选
用肠外营养；
即使在疾病急性期或恢复期，胃肠道功能尚不能完全承受足够营养时，也
应尽早开始滋养性肠内营养，即少量分次给予或啜饮。但在老年人临床营 : .
养支持途径的选择上存在一些误区，即过度选用肠外营养；在临床上，老
年人误吸很常见，甚至并发吸入性肺炎，针对这种情况不能简单地采取“禁
食＋输液”。
长期全肠外营养治疗易导致肠黏膜屏障受损，诱发细菌和内毒素移位，从
而引发菌血症、脓毒症，甚至导致多器官功能衰竭。而肠内营养更符合患
者的生理需求，有利于维护肠 黏膜屏障功能的完整性，减少肠细菌移位
和肠源性 感染的发生。
因此，对于肠道功能正常或基本正常者，应坚持“先肠内，后肠外”的营养
支持原则。
营养素支持坚持循序渐进原则
老年人的饮食需求与年轻人不同，国内指南推荐老年患者目标能量为 20 ～
30kcal ·kg-1 ·d-1， 每日推荐摄入蛋白质 ～ 。由于老年人 利
用蛋白质的能力下降，他们可能需要比年轻人更 多的蛋白质摄入量来维
持瘦体重和生理功能。
但对于严重营养不良患者，尤其是长期饥饿或禁食患者，虽然其营养素严
重缺乏，仍应严格控制起始喂养目标量，建议从目标能量 1/3 开始，在 2
周内逐渐达到目标量。 : .
营养干预过程中可适当增加膳食或口服营养补充的能量和蛋白质密度，优
先选择富含可溶性膳食纤维的口服营养补充剂。
对长期营养不良的老年患者，营养素补充要遵循循序渐进的原则，先少后
多、先慢后快、先盐后糖，逐步过渡，并监测水、电解质、代谢指标变化，
谨防发生再喂养综合征。
营养干预与运动干预相结合
ESPEN （2018 ）指南强调，除营养干预外，应鼓励营养不良或有营养不
良风险的老年患者积极锻炼，以维持或改善肌肉质量和功能。
一项关于膳食补充联合运动干预对老年肌少症患者影响的荟萃分 析结果
显示，膳食补充联合运动干预对维持肌肉力量、改善患者协调性和步态稳
定性有显著影响，膳食补充/运动组的步速和行进距离改善程度明显高于膳
食补充剂组或安慰剂组。
此外，运动还可增加 营养素的代谢和转换，缓解紧张焦虑情绪，增加老
年患者的食欲，从而增加营养素摄入，改善营养不良状况。运动干预前，
需进行评估，为患者制定一份个性化安全的运动计划，特别是慎防发生跌
倒、心脑血管意外等不良事件。
有效管控老年慢性病是防范老年人营养不良的基础 : .
总体上，除社会经济因素外，衰老和疾病是老年人营养不良高发的主要原
因，有效管控老年慢性疾病是防范老年人营养不良的基础。老年人营养不
良与口腔牙齿疾病、消化系统疾病、神经退行性疾病（阿尔茨海默病、帕
金森病）、肿瘤、感染、共病、抑郁、疼痛等多种疾病密切相关。应对各
种各类老年慢性疾病进行规范化管理，避免慢性病加重或急变，消除发生
营养不良相关风险因素。
良好的营养状况是老年人维持健康或老年患者走向康复的基础，老年患者
的临床营养管理是临床工作的重要组成部分，也是诊疗工作不可或缺的内
容。