文档介绍：受理编号:
药品经营许可证申请审查表(连锁)
 
拟办企业名称:
 
申请人:
 
填报日期: 年月日
 
受理部门:
 
受理日期: 年月日
沈阳市食品药品监督管理局印制
填报说明
,填写封面和表1,报受理审查的药品监督管理机构。
、完整,不得涂改。
,应提交工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件;配送中心平面布置图及房屋产权或使用权证明;依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书;拟办企业质量管理文件及主要设施、设备目录;质量管理机构和验收、养护人员情况。
,应统一使用A4纸,标明目录及页码并装订成册。
表1
企业基本情况
企业名称
注册地址
经营范围
仓库地址
法定代表人
职务
技术职称
企业负责人
职务
技术职称
质量负责人
职务
技术职称
质量管理部
门负责人
从事药品质量管理工作年限
执业药师/
技术职称
联系人
电话
邮政编码
人员情况
职工
总数
从事质量管理、验收、养护人员总数
药学技术人员数
执业
药师
从业
药师
主任药师
主管
药师
药师
中药师
药士
中药士
其它
 
仓库面积
总面积
冷库面积
阴凉库面积
常温库面积
设施设备
仓储设施设备
验收养护仪器设备
计算机(台)
配备总量
购进记录用
入库验收用
销售记录用
出库复核用
表2
材料审查记录
审查项目
审查结果
申请书
企业名称预先核准通知书
药学专业技术人员资格证书复印件
药学专业技术人员聘书
药学专业技术人员劳动关系证明
办公场所房屋产权证明或使用权证明
办公场所房屋租赁合同
企业负责人聘书或董事会决议
配送中心房屋租赁合同
配送中心房屋产权证明或使用权证明
配送中心平面布置图
企业质量管理文件目录
主要设施设备目录
质量管理机构人员情况表
企业验收、养护人员情况表
审查结论:
审查人: 审查日期: 年月日