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整理课件
随访管理原那么
随访管理内容及要求
随访管理方式
血压控制效果评价
社区高血压随访流程图
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整理课件
随访管理原那么
〔1〕社区医生在首次随访时，应根据患者血压级别和其他危险因素情况，进行患者危险分层；
〔2〕根据高血压患者危险分层情况，实行分级随访和管理；如果由于条件限制或信息缺乏而不能实施危险分层，可按照血压情况分级；
〔3〕社区医生在首次随访时，应根据患者的临床评估和管理级别，为高血压患者制定个体化随访管理方案;
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整理课件
〔4〕对于每一例登记管理的高血压患者，应建立?社区高血压患者管理卡?由社区医生在首次随防患者时负责认真填写；
〔5〕社区医生在随访时，应监测患者的血压、各种危险因素和临床情况的改变以及观察疗效，认真填写?社区高血压患者管理卡〔随访记录单〕?，同时社区医生要发放健康处方并让患者了解自己的病情，包括高血压、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血压的重要性，了解终生坚持治疗的必要性；
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整理课件
〔6〕对所有高血压患者，包括给予药物治疗的患者，均应进行健康教育，建议其按照健康教育处方，采取非药物干预措施，改变不良生活方式；
〔7〕综合医院专科医生要为新诊断和社区转来的高血压患者制定和调整个体化的治疗方案，待确诊和血压控制稳定后转回社区卫生效劳机构；
〔8〕社区卫生效劳机构将符合转诊条件的高血压患者及时转向综合医院。
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整理课件
随访管理内容及要求
对于所有已确诊的高血压患者，都应根据高血压患者潜在危险的大小将患者进行分类，进行有效管理和定期随访有效管理
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整理课件
一级管理
管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素情况采取非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非药物治疗6～12个月效果不佳时，增加药物治疗。
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整理课件
项 目
初级
中级
高级
检测血压：每3个月至少一次
☆
☆
☆
非药物治疗和健康教育
☆
☆
☆
药物治疗：6个月后血压≥150/95mmHg时开始使用
☆
☆
☆
了解患者自觉症状
☆
☆
☆
测量BMI：每6个月一次
☆
☆
检测血脂：每2～3年一次
总胆固醇
血脂谱*
检测空腹血糖：每2～3年一次
☆
☆
检测血尿常规：每2～3年一次
☆
☆
心电图检查：每2～3年一次
☆
检测肾功能：每2～3年一次
☆
眼底检查：每2～3年一次
☆
建立健康档案
☆
血压水平为1级且无任何其它心血管疾病危险因素患者的随访内容
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整理课件
二级管理
管理要求：至少2个月随防一次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的健康教育处方，改变不良生活方式。当单纯非药物治疗3～6个月效果不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。
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整理课件
项 目
初级
中级
高级
检测血压：每2个月至少一次
☆
☆
☆
非药物治疗和健康教育：作为主要治疗手段
☆
☆
☆
药物治疗：3个月后血压≥150/95mmHg时开始
使用
☆
☆
☆
了解患者自觉症状
☆
☆
☆
测量BMI：每3个月一次
☆
☆
检测血脂：每年一次
总胆固醇
血脂谱*
检测空腹血糖：每年一次
☆
☆
建立健康档案
☆
☆
检测血尿常规：每年一次
☆
☆
心电图检查：每年一次
☆
检测肾功能：每年一次
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眼底检查：每2年一次
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超声心动图检查：每2年一次
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血压水平为1级，合并1～2个其它心血管疾病危险因素患者的随访内容
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整理课件