患者跌倒登记表.doc

文档介绍：吉化总医院
患者跌倒登记表
姓名性别年龄科室病历号
诊断
一、发生时间年月日时分
二、患者一般状况
护理级别□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
意识状态□清醒□嗜睡□朦胧□躁动□昏迷
精神状态□平静□烦躁□焦虑□恐惧□其它
活动能力□行动正常□使用辅助器具行走□无法行动
□其它
自我照顾能力□自理□部分依赖□完全依赖
三、跌倒原因
□地面湿滑□在床上翻身□因疼痛无法控制
□下床活动时体力不支□其它
四、跌倒时情形
跌倒的位置□床边□病室内□卫生间□楼道内
□其它
跌倒时状态□睡觉□散步□入厕□洗漱□取物
□其它
跌倒时治疗情况□无□禁食水□正在输液□有引流管
□灌肠后□其它
五、既往史
□失明□视力减退□眩晕□耳聋□脑血管病□精神病
□癫痫□老年性痴呆□帕金森氏病□酗酒□其它
跌倒史(一年内) □无□一次□二次□三次□超过三次
跌倒时患者身边有□护士或医生在□无人□家属在
□其他
健康宣教□已做□未做
是否使用约束带□是□否
六、跌倒后患者状态体温脉搏呼吸
血压其它
七、处理
□立即通知医生□观察病情□记录病情□妥善安置患者
□缝合□夹板固定□石膏固定□药名及用药方式
□其它
八、跌倒造成的伤害
□无伤害□表皮擦伤部位伤口大小
□皮肤裂伤部位伤口大小
□骨折部位□其它
九、科室讨论分析记录:
填表人填表日期年月日