文档介绍：社区慢病管理
深圳市南山区慢性病防治院
第一季度主要问题
1、2病筛查制度未落实;
2、现症患者未即时登记;
3、监测报病转入落实;
4、社区健康档案常住人口问题;
5、病人管理率未达标;
6、随访质量:电话复合记录和实际情况不符
7、慢病医生:管理知识、流动;
8、管理患者周期性体检;
9、工作停止在去年11月。
重点工作
一、提高高血压、糖尿病、高危人群的登记率
1、筛查(制度、日常工作、绩效、血糖拒测、首诊测血压率≥90%,首诊测血糖≥30% );
2、门诊;
3、慢病院转卡。
要求:标化高血压登记率不低于5%、%、高危人群登记率不低于10%。

问题:1、年龄标化登记率;
2、高危人群的界定。
(1)高血压的高危人群:
收缩压介于120-139mmHg之间和/或舒张压介于80-89mmHg之间;
超重或肥胖(BMI≥24kg/m2 );
高血压家族史(双亲或同胞患高血压);
长期过量饮酒(每日饮白酒≥100ml,且每周饮酒在4次以上);
长期高盐饮食。
(2)糖尿病的高危人群:
年龄≥45岁,且常年不参加体力活动者;
有糖尿病家族史者(双亲或者同胞患糖尿病)
超重、肥胖:体重指数(BMI)≥24kg/m2;
分娩过巨大儿(体重≥4kg)或有过妊娠期糖尿病病史者;
高血压患者(血压≥140/90mmHg),或者心脑血管疾病者;
有高密度脂蛋白胆固醇降低(≤35mg/dL,)和/或高甘油三酯(≥250mg/dL,);
糖耐量减低(IGT)或空腹血糖受损(IFG)患者。
二、提高高血压、糖尿病及高危人群的管理率
1、指标高血压、糖尿病的管理率60%以上,高危人群的管理率20%;
2、建立慢病管理专案;
3、提高高血压、糖尿病规范管理率,按分级管理实施随访。
高血压患者的随访管理,以高血压心血管危险水平的分层为依据,按如下规定进行随访:
1)一级管理:低危的高血压病人,每3月随访1次,全年不少于4次;
2)二级管理:中危的高血压病人,每2月随访1次,全年不少于6次;
3)三级管理:高危和极高危的高血压病人,每月随访1次,全年不少于12次。随访中密切注意患者的病情,发现异常情况及时处理和转诊。
糖尿病患者的随访管理,以血糖水平为依据,并按如下规定进行随访:
1)一级管理:空腹血糖≤≤,且无其它伴发和并发症的患者,每3个月随访1次,全年不少于4次。
2)二级管理:--,伴发或并发症病情稳定的患者,每2个月随访1次,全年不少于6次。
3)三级管理:空腹血糖>,或餐后血糖>,每1个月随访1次,全年不少于12次。符合条件但不愿意参加三级管理的患者,可按患者意愿,加入一级或二级管理。
高危人群的随访管理:
每1年随访1次,监测高危因素:血压、血糖、体重以及高危行为改变情况。血脂异常人群每半年监测1次血脂,其余有条件者每年监测1次血脂。IFG和IGT患者,每半年进行1次随访,监测空腹及餐后血糖、血压、体重等,若连续随访4次血糖结果均正常,则可改每年随访1次。
管理级别的确定与调整
1)首次建档管理的高血压、糖尿病患者,根据建档时的血压、血糖水平和危险因素情况进行临床评估,确定管理级别。
2)随访管理中,患者病情加重,发生新的并发症时,应及时进行评估,重新确定管理级别进行随访管理。
3)病情平稳的患者,根据年度评估的结果重新确定分级,并按照新的分级进行随访管理。