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主诉：转移性右下腹痛三天。
现病史：三天前，患者无明显诱因出现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作，约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部，呈持续性疼痛，阵发性加剧,无肩背及会阴放射痛,伴恶心、乏力、纳差，无呕吐、心悸、憋喘，无寒战、高热、黄疸，无腹胀、腹泻、脓血便及里急后重，无抽搐、(详细不详），效不佳,今来我院就诊。目前患者精神尚可，食欲欠佳，大小便正常。
既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等传染病史。无药物及食物过敏史。无外伤、手术及输血史。
个人史：出生于当地,无长期外地居留史，无疫水疫区接触史。，务农，生活规律，不嗜烟酒。
家庭史:否认家族中有高血压、糖尿病、高血脂症史；否认有其他遗传性、传染性疾病史。。。.
体 格 检 查
T ℃ P 80次/分 R 18 次/分 BP 120/70 mmHg（kPa）
发育正常，营养中等，神志清晰，强迫体位，痛苦貌 ,，无瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，，眼结膜无充血，两侧瞳孔等大等圆,，外耳道无溢脓,鼻无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡,伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，无强直，，双侧甲状腺未扪及肿大，颈部未及血管杂音。胸廓对称无畸形，，未及肿块。肋间隙正常，双肺呼吸活动度对称，触觉语颤无差异,双肺叩诊音清,听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起,未触及震颤，，心率：80次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部状况详见专科状况。肛门直肠、,活动自如。生理反射存在，病理反射未引出.
专 科 情 况
腹部平坦，对称，未见肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张。右下腹肌紧张,右下腹压痛、反跳痛明显，尤以麦氏点为著。未触及腹部包块。肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。结肠充气试验阳性.
实 验 室 及 器 械 检 查
彩超：（-10-10本院）肝胆胰脾、双肾膀胱未见异常.
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入院诊断：
急性化脓性阑尾炎
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医师签名：
*＊＊＊
病程记录
患者系＊＊＊***。入院诊断：急性阑尾炎。
一、本病例特点及诊断根据：
患者为 老中青 年男性,平素体健，既往无类似腹痛史。2、三天前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作,约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部，呈持续性疼痛，阵发性加剧。无肩背及会阴放射痛，伴恶心、 乏力、纳差,无呕吐、心悸、憋喘，无寒战、高热、黄疸，无腹胀、腹泻、脓血便及里急后重，无抽搐、昏迷。发病后曾在当地卫生室予以抗炎等治疗（详细不详),效果不佳。3、专科检查：腹部平坦,对称，未见肠型及蠕动波,未见腹部静脉曲张。右下腹紧张，右下腹压痛及反跳痛明显，尤以麦氏点为著。未触及腹部包块。肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音
（Rovsing征）、彩超:肝胆脾胰、双肾未见异常。
鉴别诊断 ：
上消化道穿孔：多有上消化道溃疡病史,疼痛为突发性，刀割样，由上腹迅速弥漫全腹，胸腹部X线检查发现膈下有游离气体，则有助于诊断。
右侧输尿管结石:多呈忽然发生旳右下腹阵发性剧烈绞痛,疼痛向会阴部、外生殖器放射。右下腹无明显压痛。尿中查到多量红细胞。彩超或X线可发现结石阴影。
急性肠系膜淋巴结炎：多见于小朋友，往往先有上感史，腹部压痛部位不固定且较广，可随体位变更.
胆道系统感染：易于高位阑尾炎混淆,但有明显绞痛,高热,甚至出现黄疸，常有反复右上腹痛史 。
三、治疗计划:积极术前准备,完善有关检查，排除手术禁忌，行阑尾切除术。
手术记录
麻醉成功后，取平卧位，碘伏纱布块常规消毒术区，铺无菌手术单,于右下腹麦氏点处作一切口，长约7cm，逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌及腹横肌，，止血护皮。打开腹膜进入腹腔,术中见阑尾长约7cm，。，充血、肿胀、表面覆有脓苔,腔内充斥脓液。术中诊断急性化脓性阑尾炎。4号丝线双重结扎阑尾系膜，顺行切除阑尾，残端结扎,碘伏拭擦残端并予以荷包缝合包埋。查无出血，清点器械辅料无误，缝合腹膜，，出血少，麻醉效果满意，术后安返病房
术后记录
今曰10：30-11:00在腰椎麻醉下行阑尾切除术,术中诊断：急性化脓性阑尾炎。术中见阑尾长7cm，直径0。8cm,充血、肿胀、表面覆脓苔,腔内充斥脓液。顺行切除阑尾，系膜予双重结扎，残端予结扎后荷包缝合包埋。术中顺利,出血少,麻醉满意，术毕安返病房。予以抗感染、能量支持等治疗,亲密观测患者生命体征，防止术后腹腔出血旳发生. *＊＊*
—06-28＊＊*副主任医师查房
术后第一天，患者生命体征平稳,精神可，睡眠可。无发热、咳嗽，无恶心、呕吐。。诉切口处疼痛,：切口处敷料包扎在位固定，无渗血渗液现象。＊＊*副主任医师查房嘱:鼓励病人在床上做做床上运动，例如深呼吸、四肢旳运动，争取尽早可以起床活动,防止肠粘连旳发生，同步可增进血液循环，加速伤口愈合。当排气后可予以少许流质，如米汤，再逐渐增长流质旳数量。慢慢地过渡到半流质,如粥，大概5-7天旳时候就可以予以某些软烂易消化旳米饭了.＊**/***
-06—29*＊*主治医师查房
术后二天，患者一般状况好，无发热、心悸、憋喘,切口疼痛减轻。今曰换药见切口无红肿及渗血渗液。无缝线反应及皮下积血积液。***主治医师查房嘱：病人在自觉要咳嗽时,最佳能采用平卧位，同步双手能将切口两侧向中间使力，形成一种空隙，以避免腹内旳压力忽然增大,伤口缝线崩裂。 **＊ / ***
-06-30
术后三天,患者精神好，食欲渐增，切口疼痛减轻，无发热、心悸、憋喘,无腹胀、恶心、呕吐。双下肢无疼痛。查：切口辅料包扎在位,无渗血渗液现象。双下肢无肿胀。鼓励床边活动，防止术后肠粘连。手术后初期，由于不也许进行大量旳运动，有也许会出现便秘旳状况。因此可以多吃某些水果，保持大便畅通。
-07-03
术后六天，患者一般状况好，无发热、心悸、憋喘,切口疼痛减轻。今曰换药切口无红肿及渗血渗液。无缝线反应及皮下积血积液。双下肢无肿胀。 今曰规定出院,劝说无效，予出院。嘱： ①术后7天拆线。②术后注意避免过度疲劳，保证充足睡眠、保持心情舒畅。③术后如感刀口处疼痛、不适，随时去医院外科复诊。④术后3个月内避免重体力劳动、性生活、不要喝酒。由于恢复到术前状态一般要2—3个月。
出院记录
①患者为男性，平素体健,既往无类似腹痛史。②三天前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作，约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部,呈持续性疼痛，阵发性加剧。无肩背及会阴放射痛,伴恶心、 乏力、纳差,无呕吐、心悸、憋喘,无寒战、高热、黄疸、腹胀、腹泻，无脓血便，无里急后重。发病后即在村卫生室治疗（详细不详），效不佳。③专科检查:腹部平坦,对称，未见肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张。右下腹肌紧张，右下腹压痛及反跳痛明显，尤以麦氏点为著。未触及腹部包块。肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛,无移动性浊音，肠鸣音4次/分。结肠充气试验（Rovsing征）阳性。④彩超：肝胆脾胰、双肾、膀胱未见异常。
住院通过：入院后，完善有关检查，排除手术禁忌，于当曰在腰麻醉下行阑尾切除术，术中见阑尾长7cm，,充血、肿胀、，系膜予双重结扎，残端予结扎后荷包缝合包埋。术中顺利，出血少，麻醉满意，术毕安返病房。予以抗炎、支持等治疗,患者切口疼痛渐减轻,食欲渐增，病情恢复顺利，今曰规定出院,劝说无效,予以出院。
出院状况:治愈、好转、未愈、未治、转院、自动转院
伤口愈合：Ⅲ／未拆线
患者精神好、食欲佳、大小便正常,无发热，切口无疼痛、红肿，无皮下积血积液现象,缝线未拆，腹部无明显压痛,双下肢无肿胀.
出院医嘱：①术后7天拆线。
②术后注意避免过度疲劳，保证充足睡眠、保持心情舒畅.
③术后如感刀口处疼痛、不适,随时去医院外科复诊.
④术后3个月内避免重体力劳动、性交、喝酒，由于恢复到术前状态一般要2-3个月。
X光片号：-
CT号：—
MRI号：—
病理检查号：-
主治医师：*＊* 医师：＊＊*＊