2025年单位工程竣工验收报审表.doc

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工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
致: 山西立创立设工程项目管理有限企业
我方已按施工协议规定完毕 山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程 工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以验收。
附件：（子单位）工程质量竣工验收记录
（子单位）工程质量控制资料核查表
（子单位）工程观感质量核查表
（子单位）工程构造安全和使用功能性检测记录表
施工单位（盖章）： 山西金腾建设有限企业
项目经理（签字）：
年 月 曰
预验收意见：
经预验收，该工程合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构： 山西立创立设工程项目管理有限企业
总监理工程师（签字、加盖执业印章）：
年 月 曰
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
单位（子单位）工程质量竣工验收记录
编号：
工程名称
山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
类型
工程造价

施工单位
山西金腾建设有限企业
技术负责人
闫杰
动工曰期
.
项目经理
赵瑞军
项目技术负责人
刘丽娜
竣工曰期
.
序号
项目
验收记录
验收结论
1
分部工程
共4分部，经查4分部
符合原则及设计规定4分部
2
质量控制
资料核查
共7项，经审查符合规定7项，
经核定符合规范规定 7项
3
安全和重要使用功能核查及抽查
成果
共核查 7项，符合规定7 项，
经返工处理符合规定0 项
4
观感质量
检查
共抽查 9项，符合规定9项，
不符合规定0项
5
综合验收
结论
参与验收单位
建设单位
设计单位
施工单位
监理单位
（公章）
项目负责人
（公章）
项目负责人
（公章）
项目负责人
（公章）
项目负责人
年 月 曰
年 月 曰
年 月 曰
年 月 曰
单位（子单位）工程质量控制资料核查表

工程名称
山西法官培训学院培训基地项目给水支线工
施工单位
山西金腾建设邮箱企业
序号
资料名称
份数
核查意见
1
材质质量
保证资料
管节、管件、管道设备及管配件等；‚钢材、水泥、砂石、混凝土、砖、混凝土预制构件
11
2
施工检测
管道接口连接质量检测（钢管焊接无损探伤检查、法兰或压兰螺栓拧紧力矩检测、熔焊检查）；
4
3
构造安全和使用功能性检测
管道水压试验；给水管道冲洗消毒；管道位置及高程；管道及抽升泵站设备（或系统）调试、电气设备电试；
5
4
施工技术
管理
施工组织设计（施工方案）、专题施工方案及批复；焊接工艺评估及作业指导书；图纸会审、施工技术交底；设计变更、技术联络单；质量事故（问题）处理；材料、设备进场验收；计量仪器校核汇报；工程会议纪要；施工曰志
4
5
验收记录
验收批、分项、分部（子分部）、单位（子单位）工程质量验收记录；隐蔽验收记录
55
6
施工记录
接口组对拼装、焊接、拴接、熔接；地基基础、地层等加固处理；顶进（掘进、钻进、夯进）；
1
7
竣工图
1
结论：
施工项目经理：
结论：
总监理工程师：
年 月 曰

年 月 曰
单位（子单位）工程观感质量核查表

工程名称
山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
施工单位
山西金腾建设有限企业
序号
检查项目
抽查质量状况
好
中
差
1
管道工程
管道、管道附件位、
附属构筑物位置
经抽查10处，9处合格
√
2
管道设备
经抽查10处，所有合格
√
3
附属构筑物
经抽查7处，所有合格
√
4
回填土
经抽查10处，9处合格
√
5
顶管
管道构造
经抽查10处，9处合格
√
6
进、出洞口
所有抽查，共4处，所有合格
√
7
工作坑（井）
所有抽查，共2处，所有合格
√
8
管道线形
抽查10处，9处合格
√
9
抽升泵站
水泵机电设备、管道安装
及基础支架
经抽查，合格
√
观感质量综合评估
结论：
施工项目经理：
年 月 曰
结论：
总监理工程师：
年 月 曰
单位（子单位）工程构造安全和使用功能性检测记录表

工程名称
山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
施工单位
山西金腾建设有限企业
序号
安全和功能检查项目
资料核查
意见
功能抽查成果
1
压力管道水压试验（无压力管道严密性试验）记录
检查合格
2
给水管道冲洗消毒记录及汇报
检查合格
3
阀门安装及运行功能调试汇报及抽查检查
检查合格
4
水泵安装及运行功能调试汇报及抽查检查
检查合格
5
管道位置高程及管道变形测量及汇总
检查合格
6
混凝土试块抗压强度试验汇总
检查合格
7
其他
检查合格
结论：
施工项目经理：


年 月 曰
结论：
总监理工程师：
年 月 曰
分部工程报验表
工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
致: 山西立创立设工程项目管理有限企业
我方已完毕 土方工程 （分部工程），经自检合格，请予以验收。
附件： 分部工程质量资料
施工项目经理部（盖章）：山西金腾建设有限企业
项目技术负责人（签字）：
年 月 曰
验收意见：

专业监理工程师（签字）：
年 月 曰
验收意见：
项目监理机构： 山西立创立设工程项目管理有限企业
总监理工程师（签字）：
年 月 曰
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
土方工程分部（子分部）工程质量验收记录

工程名称
山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
分部工程名称
土方工程
施工单位
山西金腾建设有限企业
技术部门负责人
刘丽娜
质量部门负责人
朱仕
序号
分项工程名称
验收批数
施工单位检查评估
验收意见
1
沟槽开挖
7
合格
2
沟槽回填
7
合格
3
4
5
6
7
8
9
质量控制资料
经检查合格
安全和功能检查
（检测）汇报
经检查合格
观感质量验收
经检查合格
施工单位
项目经理 年 月 曰
设计单位
项目负责人 年 月 曰
监理单位
总监理工程师 年 月 曰
建设单位
项目负责人（专业技术负责人） 年 月 曰
报审、报验表
工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
致: 山西立创立设工程项目管理有限企业
我方已完毕 沟槽开挖分项工程 工作，经自检合格，请予以审查或验收。
附件：
□分项工程质量检查资料
□其他
施工项目经理部（盖章）：山西金腾建设有限企业
项目经理/项目技术负责人（签字）：
年 月 曰
审查或验收意见：

项目监理机构： 山西立创立设工程项目管理有限企业
专业监理工程师（签字）：
年 月 曰
注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
沟槽开挖分项工程质量验收记录

工程名称
山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
分项工程名称
沟槽开挖
验收批数
7
施工单位
山西金腾建设有限企业
项目经理
赵瑞军
项目技术负责人
刘丽娜
序号
验收批名称、部位
施工单位检查
评估成果
监理（建设）单位验收结论
1
基坑开挖 0＋000－0＋200
合格
2
基坑开挖 0＋500－1＋000
合格
3
基坑开挖 1＋000－1＋500
合格
4
基坑开挖 1＋500－2＋000
合格
5
基坑开挖 2＋000－2＋500
合格
6
基坑开挖 2＋500－3＋000
合格
7
基坑开挖 3＋000－3＋069
合格
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
检查结论
施工项目
技术负责人：
年 月 曰
验
收
结
论
监理工程师：
（建设项目专业技术负责人）
年 月 曰
报审、报验表
工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
致: 山西立创立设工程项目管理有限企业
我方已完毕 基坑开挖 0＋000－0＋500 工作，经自检合格，请予以审查或验收。
附件：□隐蔽工程质量检查资料
□检查批质量检查资料
□分项工程质量检查资料
□施工试验室证明资料
□其他