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以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》
住院患者自费药品知情同意书
患者使用自费药品诊疗项目知情同意书
尊敬的患者/患者家属/法定监护人/委托代理人：
我是一名新农合对象，目前因病住院治疗。为了治疗疾病，
我需要使用下列自费药品或诊疗项目：
日期 药品（或诊疗项目） 剂量 医生患者/法定监护人/委
托代理人签名
在此，我已经被告知以下情况：
，但该药
品/项目未列入新农合目录，也没有其他新农合药品/项目可替
代。
，需要我自
行承担。 : .
百川东到海，何时复西归?少壮不努力，老大徒伤悲。——汉乐府
，
但也有可能达不到预期目的。医务人员对效果方面不作承诺。
用或并发症。
基于以上情况，我同意使用上述自费药品或诊疗项目。
患者/法定监护人/委托代理人签名：
日期：年 月 日 时 分
使用自费药品和医用耗材告知同意书
尊敬的患者/患者家属/法定监护人/授权委托人：
根据相关规定，下列药品/材料不属于或部分不属于公费
医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，需要我个人承
担费用。我可以选择是否使用这些自费药品/材料。 : .
去留无意，闲看庭前花开花落；宠辱不惊，漫随天外云卷云舒。——《幽窗小记》
以下是需要我个人承担费用的药品/材料：
序号 药品/医用耗材 医生签字/患者签名/法定监护人签名/
授权委托人签名 日期
在此，我已经被告知上述药品/材料需要我个人承担费用
的情况。我同意使用这些自费药品/材料，并同意对于我不同
意使用的药品/材料，我个人承担所有相关费用和后果。
自费药品委托人意见：
医生已经向我们详细告知有关这些自费药品/医用耗材的
情况。我们同意使用，并承担所有相关费用和后果。
患者或其授权的亲属签名：
日期：年 月 日