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好学近乎知，力行近乎仁，知耻近乎勇。——《中庸》
综合医院肺栓塞和深静脉血栓
形成防治能力建设项目实施方案
为进一步规范综合医院院内肺栓塞和深静脉血栓形成
（VTE）的临床管理，构建院内肺栓塞和深静脉血栓形成
（VTE）防治管理体系，制定有效的预防方法和策略，改善
患者预后，提高医疗质量，保障住院患者医疗安全，降低
肺栓塞和深静脉血栓形成（VTE）导致的疾病负担，从而提
升我院肺血栓栓塞症（PTE）和 深静脉血栓形成（DVT）
的综合防治水平。根据卫生健康委员会《关于同意开展加
强肺栓塞和医院内静脉血栓栓塞症防治能力建设项目》的
精神和要求，在全国范围内开展肺栓塞和深静脉血栓形成
防治能力建设项目（VTE 项目），结合医院工作实际，经研
究特制定该实施方案。
一、医院内静脉血栓栓塞症防治能力建设项目的和意义
肺血栓栓塞症（PTE，以下简称为肺栓塞）和深静脉血
栓形成（DVT）合称为静脉血栓栓塞症（VTE），PTE 和 DVT
是 VTE在不同阶段、不同部位的两种重要临床表现形式。医
院内致死性 VTE的发生，已构成医疗质量和安全的潜在风
险，成为临床医务人员和医院管理者面临的严峻问题。
肺栓塞（PE）和深静脉血栓形成（DVT）防治能力建设
项目（以下简称“ VTE 项目”）的 建设目标 是通过构建医
院院内PE 和 DVT 防治管理体系，采取积极有效的风险评估
手段，制定有效的预防方法和策略，规范医院内静脉血栓
栓塞症（VTE）的预防、诊断与治疗，改善患者预后，提高
医疗质量，保障住院患者医疗安全，降低 VTE 导致的疾病
- 1 - : .
天行健，君子以自强不息。地势坤，君子以厚德载物。——《周易》
负担，并通过系统的流行病学和临床研究进一步探索中国
人群发病规律，从而提升我国 PE 和 DVT 的综合防治水
平。
建设意义是临床上诸多科室的患者均存在 VTE 风险，
VTE发病隐匿、临床症状不典型，容易误诊、漏诊，一旦发
生，致死和致残率高。但VTE 又是一种可防、可治的疾病，
积极有效的预防可以显著降低其发生率，规范诊治可以显
著降低其病死率。然而在临床实践中VTE防治现状并不乐
观，提高各科室医务人员对VTE 严重性的认知，加强VTE 的
医院内综合防治迫在眉睫。
二、建设目标
通过构建医院内VTE防治管理体系，采取积极有效的风
险评估手段，制定有效的预防策略，规范 VTE的诊断与治
疗，降低 VTE 导致的疾病负担，并进一步改善患者预后，提
高 医 疗 质 量 。 按 照 《 三 级 医 院 中 心 建 设 标 准 》 （ 2021
版），积极开展 VTE项目建设工作，并实际运行 3-6 个月，
到 2022 年上半年通过全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能
力建设项目办公室的认证，并取得相关证书。
三、医院内静脉血栓栓塞症防治管理的组织架构和职
责
医院内静脉血栓栓塞症防治管理实行防治管理委员
会、防治管理办公室、科室防治管理小组三级管理体系架
构，各组织具体组成如下：
（一）成立医院内静脉血栓栓塞症（ VTE）防治管理委
员会
- 2 - : .
其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》
主任委员： 副院长
副主任委员：
委 员：
医院内静脉血栓栓塞症防治管理委员会全面负责我
院的静脉血栓栓塞症防治工作，具体工作职责如下：
1. 制定医院内静脉血栓栓塞症防治管理工作实施方
案、有关规章制度并监督实施；
2. 定期召开管理工作例会，每季度不少于一次，对相
关工作进行总结梳理和持续改进，分析讨论医院内静脉
血栓栓塞症防治管理中存在的问题，根据问题制定下一
步工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；
3. 根据最新发布的项目指导，政策法规，结合医院实
际情况，定期修订与更新管理制度与工作流程（提供持
续更新的版本记录），至少每年修订一次；
4. 建立 VTE 救治绿色通道；
5. 对医务人员及新入职员工开展医院内静脉血栓栓塞
症相关培训和教育，组织并开展 VTE 相关科研工作；
6. 制定医院内 VTE 应急预案与处理流程；
7. 成立医院内 VTE 快速反应团队；
8 . 委员会有权调动全院所有资源，为将我院建设
医院内静脉血栓栓塞症防治中心提供保障。
（二）成立医院内 VTE防治管理办公室
医院内金额买血栓栓塞症防治管理委员会下设医院内
静脉血栓栓塞症防治管理办公室，在医务科，是医院内静
脉血栓栓塞症工作的具体执行部门，接受管理委员会的直
接领导，负责相关工作的具体执行与日常运行。
- 3 - : .
丹青不知老将至，贫贱于我如浮云。——杜甫
主 任：
成 员：
主要工作职责如下：
、护理部、质控科负责医院内 VTE 防治工作
各项监督管理措施的具体执行，对医院内 VTE防治落实情
况进行检查和指导，包括：定期评价 VTE 风险评估和预防
策略的实施情况；定期对医院内 VTE 预防实施整体情况进
行监督反馈；
、护理部、质控科对 VTE 防治管理进行监
测、分析和反馈，呼吸与危重症医学科协助提出改进措施
并指导实施，并根据反馈情况进行评议和改进；定期评价
改进后的效果；
VTE 防治
相关培训并考核；
《全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力
建设项目VTE 质量评价与管理建议》，结合医院实际，制定
并实施 VTE 质控管理方案；
，使医院内信息化管
理达到建设要求，满足 VTE 数据管理要求。
；
VTE 快速反应团队；
（三）成立各科室 VTE 防治管理小组
- 4 - : .
太上有立德，其次有立功，其次有立言，虽久不废，此谓不朽。——《左传》
按照《全国肺栓塞和深静脉血栓 形成防治能力建设项
目三级医院中心建设标准（2021 版）》及《全国肺栓塞和
深静脉血栓形成防治能力建设项目三级医院中心建设评分
细则》要求，结合医院实际情况，确定以下科室为VTE 高危
科室，具体如下：
呼吸与危重症医学科
心血管内科
血管外科（肝胆血管外科）
介入科
急诊医学科
重症医学科
肿瘤科
血液内分泌科
肾脏免疫风湿科
老年医学科
脊柱骨病肿瘤科（关节及运动医学科）
神经外科
心胸外科
产科
妇科
医学影像科
医学检验科
- 5 - : .
不飞则已，一飞冲天；不鸣则已，一鸣惊人。——《韩非子》
功能检查科
VTE防治管理小组
医院内所有临床科室（纯门诊科室及儿科除外）均成
立 VTE 防治管理小组，小组成员由科主任、护士长、相关
医护人员及 VTE 联络员组成，VTE 联络员须为本科室临床
一线的高年资中级职称以上医师和护师各一名。
具体如下：
呼吸与危重症医学科VTE防治管理小组：
组长：
副组长：
联络员：
重症医学科VTE防治管理小组：
组长：
副组长：
联络员：
肿瘤科 VTE防治管理小组：
组长：
副组长：
联络员：
血液内分泌科 VTE 防治管理小组：
组长:
副组长：
- 6 - : .
学而不知道，与不学同；知而不能行，与不知同。——黄睎
联络员：
肾脏免疫风湿科VTE防治管理小组：
四、实施步骤
（一）报名全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建
设（VTE）项目 （202 年 月）
工作任务：
：
（1）网站地址：
（2）填写医院基本信息
（3）上传医院《医疗机构执业许可证》
，确认信息完
整无误后通过注册审核。
（二）开展院内 VTE 防治体系建设工作 （202 年