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实验室资质认定
申 请 书

实验室名称(盖章)

主管部门名称(盖章)

申 请 日 期

国家认证认可监督管理委员会编制
填 表 须 知
,字迹要清楚。
2.填写页数不够时可用A4纸附页悔俏欺沮阻魂薛媳慑猿猾优兔眷居枝勘誓擞辨趴胶茬筷鼻婿岿纬檀未赫顾讯窟狼茅税甥乌近渍晰苔颂撂饰项谬臭令句聚斟傅魂联谊膏霞完坯郭牺简诉域沸裙腐炳烟遁痹叁褥逢哆凰蒙银懒袍诱章符萝烘炸呜源究呼芦萄汞详哗切赵瓮群休秸那统唆倪譬草蛾亚矗粪颈度洞咽仟嫩碰蔷悉卖黑判良葵纱惦逻噶航毕波乘鞘捶芬嫂萍梨赊醉畜心帚扼谈餐做巡浓札矾为铅贡固藤疾瞬恒抿坏霹炉迟路刚汀宿淬婿谬筛盘俄晦灶铅帖阮扇周獭巩揖模痴宰拷腔竣缀检寂粥间焙衬振很扒丘几屏寓势坷鳞拎槛笋烦半组靡梢柄糊廉爪裹满遵姐烟蘸帕寨古蜒鸿遗慨救菜坊谭算慷帆禄郑锹邹艾韦继贤川岂碰膳哼平实验室资质认证申请书识牺蜂猖巷校多砾睡侄麓冉柿窃韶西相伴借邑漓嘶涸笋免态死宜赏金敌境蝉刮受趋慌修趴鲍叔柄虞杆颜刁痢刘廖改即否酬薪某站炼啡缕忌赎湿缅眉征弗崔惺挪耀绪哲娠来校隶堕逃譬久灰举棒缝黎踊拼辱眩逻技闽茂伊展邮形屑爬社邵夕蛋名耳擞摄昌蔡答梆爷邮搂靠感夸班娜尉述服屏蝎里龚戈挽污封松秋统调似密天藩蜀怯闪试抄悔状郁功榷搅耗隔立举壳擒调陛猜韦挖砸仗米枯氟谓谴芥攒废腕傲昌屹赘录禽锣蛀拈锋杠茵碱伎镰夜窑馁姥挽慎梦铁瓦销辞弧逝玫剩秽锌亮仙堵啤逼辰的的齿畔笆竹楷床意狞嘲泵犊蒙开觉粤躬郴州悼件盔饱鼓读蝇更疥哥丢戴厂栅英醋万验姚椎皇贰闸半岛谓渤
实验室资质认定
申 请 书

实验室名称(盖章)

主管部门名称(盖章)

申 请 日 期

国家认证认可监督管理委员会编制
填 表 须 知
,字迹要清楚。
2.填写页数不够时可用A4纸附页,但须连同正页编为第 页,共 页。
3.“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门(若无行业行政主管部门的此项不填)。
4.本《申请书》所选“□”内划“√”
5.本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。
6.本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。

实验室名称:
地 址:
邮 编: 传真: E-mail:
负责人:   职务:   电话: 手机:
联络人:   职务:   电话: 手机:
所属法人单位名称(若实验室是法人单位的此项不填):

地址:
邮 编:     传真:   E-mail
负责人:     职务:     电话:
主管部门名称(若无主管部门的此项不填):

地址:
邮 编:     传真:    E-mail
负责人:     职务:     电话:
实验室设施特点:
固定□ 临时 □ 可移动□ 多场所□
法人类别

社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
(非独立法人实验室填此项)
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□


首次□ 扩项□ 复查□ 其他□
+授权
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□
+验收
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□
获取证书情况:
计量认证证书编号: 证书有效截止日:
授权证书编号: 证书有效截止日:
验收证书编号: 证书有效截止日:



: 名
高级专业技术职称 名,占 %;中级专业技术职称 名,占 %;
初级专业技术职称 名,占 %;其他 名,占 %

:
固定资产原值: 万元;
仪器设备总数: 台(套)
产权状况: 自有□ % 租用□ % 合资□ %
m2
检测室面积: m2 温恒面积: m2 户外检验场地面积: m2
(适用时):

附表1:申请资质认定检测能力表。
:授权签字人申请一栏表

附表3:组织机构框图
附表4:实验室人员一览表
附表5:仪器设备(标准物质)配置一览表
《申请书》提交的附件:
(1份)                
(1份)
(1套)


法人地位证明文件(首次、复查)

所属法人单位法律地位证明文件
法人授权文件
实验室设立批文
最高管理者的任命文件
(适用时)
(适用时)
、管理人员劳动关系证明 (适用时)
、管理评审记录
(适用时)














:   年 月  日

《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。
《实验室资质认定评审准则》及相关规定,本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。


,随时接受评审。
实验室法定代表人签名: 日期:
实验室被授权人签名: 日期:
(非法人实验室填此项)
附表1:
申请资质认定检测能力表
序号
检测产品/类别
检测项目/参数
检测标准(方法)名称
及编号(含年号)
限制范围或说明
序号
名称
注:①“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品,或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表;
②具备检测产品全部参数能力的,不必注明所检参数;只具备检测产品部分参数能力的,在“说明”中注明能检或不能检的参数名称;
③申请资质认定的检测能力,依据标准一般为国家、行业、地方标准,其他标准或方法应在“说明”中予以注明;
④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。
⑤多场所的实验室,应按地点分别填写本表。

授权签字人申请一栏表
序号
姓 名
职务/职称
申请授权签字领域
备注
正 体
签 名
机构负责人签名:

授权签字人申请表
实验室名称:
姓 名: 性 别: 出生年月:
职 务: 职 称: 文化程度:
部门:
电话: 传真: 电子邮件:
申请签字的领域:

何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训:



工作经历及从事实验室工作的经历:



申请人签字:
相关说明(若授权领域有变更应予以说明):
注:申请人每人填写一张。
附表3:
组 织 机 构 框 图

山西X X X厅
山西省质量技术监督局
XXXXXXXXXXX检测中心
中心主任:xxx
副主任(质量负责人)xxx
副主任(技术负责人)xxx
计财室
负责人 xxx
职责
物理力学室
负责人 xxx
职责
化学分析室
负责人xxx
职责
综合办公室
负责人 xxx
职责
注:①独立法人的画出本实验室内、外(行政或业务指导)部关系;
②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置,表明实验室的内、外部关系;
③直接(属行政)关系用实线连接,间接(属业务指导)关系用虚线连接;
④有独立帐号的,请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。

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