文档介绍：手术切口目标性监测调查表
一、一般情况
科室: 床号: 姓名: 性别:男女年龄: (岁月天) 住院号:
入院日期: 诊断:
二、术前情况:术前外周WBC计数: 术前体温: 术前血糖:
三、手术情况
手术名称: 手术日期: 手术类型:急症/ 择期
手术持续时间: 分手术切口愈合等级:甲乙丙
切口类型:Ⅰ清洁切口Ⅱ清洁污染切口Ⅲ污染切口Ⅳ感染切口
手术医生: 手术医生职称: 副高中级初级
麻醉方式:全麻/非全麻植入物: 有/ 无术中引流:有/ 无内镜:是/ 否(内镜名称: )
危险因素评分(ASA评分): 1分 2分 3分 4分 5分
术中失血: ml. 输血: ml.
四、抗菌药物使用情况
1、手术前使用抗菌药物:是/ 否
手术前抗菌药物使用情况: 一联二联三联及以上
抗菌药物名称: 剂量: 途径用药次数□天
手术前用药时机: -2小时术前2-24小时>24小时
2、手术中使用抗菌药物:是/ 否
抗菌药物名称: 剂量: 途径用药次数□
3、手术后使用抗菌药物:是/ 否
手术后抗菌药物使用情况: 一联二联三联及以上
抗菌药物名称: 剂量: 途径用药次数□天
抗菌药物名称: 剂量: 途径用药次数□天
抗菌药物名称: 剂量: 途径用药次数□天
五、医院感染情况:手术切口感染:是/ 否
感染日期: 感染部位:表浅切口深部切口器官腔隙
手术部位出现:红肿热疼
手术切口渗出物:脓性血性脂肪液化其它
外科引流: 是/ 否瘘管: 是/ 否引流时间:
病原学送检:是/ 否

病原学送检情况:
送检日期
送检方式
标本名称
病原体
药敏结果
免拆线拆线拆线日期:
切口愈合情况:甲乙丙
出院后随访感染情况:有/ 无
感染部位: 表浅切口深部切口器官腔隙
发生感染时间: 术后天
调查日期: 年月日调查者: