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一、研究背景
中华医学会老年学会根据我国的情况，将*岁及以上的人群界定为老年人。*年*月*日*省统计局公布的*年*省人口变动情况抽样调查公报显示，*岁及以上人口为*万人，占常住人口的*%。这一比例较上一年度增长加了*%，而*省人口自然增长率仅为*&permil，老龄化程度在加深。随着我的进步，使得人均寿命延长。与此同时，人口呈现“老龄化”与“少子化”态势，疾病谱发生变化，慢性疾病发病率增高，尤其是老年人群体的慢病率更高。这给我国的养老资源以及医疗资源都带来了压力和挑战。按照全国养老界的“*”概念，即*%的老人居家养老，*%的老人享受社区养老，*%的老人在养老机构养老。由此可推算，*省将会有*万的老年人入住养老机构。
老年人对于医疗资源较为依赖，由于养老机构医护资源配套欠缺，使得养老院大量床位空置，反观大型医院却存在“小病大治，长期压床”的现象。医养结合自*年提出以来，各地均进行了积极探索。*年，经国家卫生计生委、民政部批准同意，*省*市被列为国家级医养结合试点市之一，经过几年的探索与发展，有必要对*市养老机构运营及其医养结合情况进行研究。
二、*市养老机构供给现状
(一)*市区养老机构基本概况
如表*所示，截至*年*月，*市区共计六个城区，分别为*区。根据第六次人口普查信息显示，该区域内人口数量，小店区最高，*区区域最低。在养老机构及床位数量方面，*区各类养老机构共计*所，其中公办*所，民办*所，床位数共计*张。其中，*区养老机构数量最多，占比*%，*区养老机构数量最少，占比*%。
基于*区人口及养老机构基本概况分析可知，目前*市养老资源在*区分布不均，人口数量较多的*区、*区养老资源不足。
(二)*市区机构养老医养结合情况
*年*月*日全国医养结合监测统计，*市*区手续全部齐全，没有资质过期等问题的医养结合机构共*家，共有床位*张，总共入住老年人*人，平均入住率为*%。其中，*省老年公寓床位*张，入住*人*市*老年公寓床位*张床位，入住*人*市*老年养护院床位*，入住*人*市*医院床位*张，入住*人*市*敬老院床位*张，入住*人。
(三)机构医养结合运转模式
经调研，对*市机构养老的医养结合模式概括为如下*种：
“医中有养”模式。这是以医院为主体开办养老服务的新型医疗模式，即机构设置老年病房或者老年病科，在为老年患者进行常规的医疗护理服务的同时，也提供生活照料服务、临终关怀服务等。如*市第二人民医院的老年病科，是该院最大的科室，拥有*张床位。老年人患病，往往存在多病共存的特点，该科室通过医养结合的模式，可实现多学科综合治理，有效改善老年人的生命质量，提高生活品质。
“养中有医”模式。即以养老机构为主体，根据养老机构的规模、入住人数等设置医务室、护理部、门诊部等，为入住的老年人提供较高水平的护理型养老服务。如*省老年公寓、*市源缘圆老年公寓，均在机构内设有护理部，为入住老年人提供生活照料和医疗护理服务。
“医养一体”模式。该模式属于较高水平的医养融合，即将自身打造成一个集医疗护理和养老为一体、具备整合产品和服务功能的、能够为老年人提供个性化和全方位综合服务的机构。具体说来，该模式需要通过设立独立法人资格的康复医院、护理院或老年专科医院等医疗机构，为入住老年人提供医疗保障，同时关注老人营养膳食、关注心理健康、建立健康档案、专业治疗保障、精心生活照料，为不同年龄段、不同身体状况的长者提供全方位服务。如*市坤泽康养公寓，该养老机构配备有护理院——————乐享之家护理院，该护理院是按照国家二级医院的标准设立的护理专科医院，也是医保定点单位，该护理院集医疗、康复、护理为一体。在老年人因病需要治疗时期，由养老床位转入医疗床位，从而满足老年人的生活照料服务和医疗护理服务，实现医养融合。
相对于居家养老和社区养老，机构养老在我国的发展时期较长，伴随着我国老龄化的不断深入，以及政策的不断完善，养老机构在资本和市场的共同推动下，也不断在发生新的变化，形成新的模式。面对*年底爆发的新冠疫情，大部分养老机构都采取了封闭管理，封闭期间由于收入的减少、运营成本增加，给养老机构未来了前所未有的压力与挑战。医养结合模式的养老机构在此次疫情中的运行情况如何，应对疫情、抵抗风险的能力如何，值得我们深入探讨。本研究的立足点在于养老机构的医养结合模式，对*市*区的现状进行实证研究，在摸清现状的基础上，分析未来的发展方向。
三、分析与讨论
为了解*市养老机构运营以及医养结合情况，本研究于*年*月——*年*月期间，面向养老机构的管理层，利用问卷及部分访谈的形式，对*市*家养老机构进行调研并取得数据。本次调研的养老机构中，公立机构*家，占比*%，民办机构*家，占比*%，与实际分布比例接近，其结果具有良好的代表性。
(一)机构性质与所有权
如表*所示，本次调研的养老机构共*家，其中公办*家，民办*家。从机构的土地所有权性质来看，其经营所占用场地归政府所有*家，自有场地*家，租赁场地*家。公办养老机构的土地均是公有的。民办机构运营的场地以租赁为主，也有少部分是由政府划拨经营场地。在调研中得知，有部分民办机构的经营场地是早年购买的，如今想扩大规模，征地非常困难，只能靠租赁，但是场地租金昂贵并且租金持续上涨，给民办机构的运营带来很大压力。
(二)收费标准及经营状况
如表*所示，从机构收费标准看，*%的机构月均收费在*元以下，*%的机构月均收费在*-*元之间，收费最高的一家机构月均收费为*元左右。需要说明的是，月均收费指的是相对固定的收费，如入住费、伙食费，而养老机构的护理费是按照护理等级和项目另行收取的，因此，养老机构的实际入住费用标准要高于统计所显示的费用。根据统计局官网*年发布的数据显示，*年*市城镇非私营单位就业人员月均收入为*元，从总体上看，一半的养老机构收费低于*元，这样的收费并不高。但是结合入住率来看，*%的机构入住率不足*%，甚至有*%的机构入住率在*%以下。这提示我们需要关注目前的养老机构所提供的服务内容、服务质量是否满足老年人的需求相应的机构是否充分挖掘到了市场的需求点。
基于收费低，人均入住率低，因此在所调查的*所养老机构中，*年度有*家亏损运营，占比*，%，*年度有*家亏损运营，占比*%，且在两年内盈利运营的仅有*到*家。其中入住率较高的公立医养结合养老机构为*省老年公寓。访谈得知，该机构疫情期间实行“只出不进”政策，使得本年度机构亏损运营，以前年度收支也仅够维持机构运营，即盈利状况一般。主要原因为机构人力成本的逐年上涨，而机构的收费价格由政府限价保持不变，使得机构运行压力较大。而对于民营养老机构，如坤泽康养公寓，收费较高进而入住率较低，为*%以下。加之政府对于公立机构的补助不到位，对民营机构缺乏有力支持，且民营机构缺乏抱团取暖实现共赢的理念，因此目前无论公立还是民营养老机构，盈利状况一般，机构运营压力较大。
(三)政府补助情况
政府的补助在养老机构的运营中发挥重大作用，但是补助金额在各个机构间累计得到的补助差异较大。如表*所示，*%的机构没有得到政府补助在得到补助的机构中，*%的机构接受补助的额度在*万元以下，*%的机构接受补助额度为*-*万元，*%的机构接受补助的额度在*-*万元，*%的机构接受补助额度为*-*万元。在进一步深度访谈中不少机构表示，政府本应该提供的补助往往难以到位，或难以足额到位。
(四)提供医疗、养老服务以及医养结合情况
从医养结合情况来看，大部分机构均有医疗床位(见表*)，提供医疗服务。但是不同机构所提供的医疗服务差距较大，有的是由机构内设的小型医务室提供，有的是由机构附设的护理院或康复医院提供，有的是与签订协议的医院提供，所能提供的医疗服务的内容也有很大差距。医养结合试点机构，其医养结合运转模式为在老人疾病治疗期或加重期，在护理院等医疗机构接受专业的医疗服务，进入“住院状态”在康养期，转入养老床位护理，进入“修养状态”。在医养结合结构，其养老床位作为老年人康养期的康复病床有机构统一调配使用。
结合入住率来看，提供医疗服务的养老机构其入住率均较高，甚至有一床难求的情况。由此可见，进一步深化医养结合，是未来养老机构发展的重要方向，是满足老年人医疗需求的重要方式。
从养老机构的具体提供服务项目上来讲，大部分医养结合机构提供的共性的基本服务包括：护理服务、生活照料服务、医疗服务、健康检查服务、精神心理服务、临终关怀服务等，其中老年人最关注的两项为医疗服务与护理服务。而机构之间对于这两项服务的提供最大的区别在于是否提供中医药服务。中医药已被证实在老年人康养、治未病方面具有明显优势。在调查中显示(见表*)，有*%的机构没有提供中医药服务，其原因主要有对中医药的认知不足，中医药服务价格较高使得老年人无法接受，另外有部分机构迫切需要增加中医药服务但受限于手续难办了或寻找不到适合的合作方。
(五)人才队伍情况
人力资源是养老机构的核心资源，护理人员的质量，直接影响机构的服务水平。调研结果显示，护理人员*%为女性，其年龄分布又以*岁到*岁为主，占比*%学历情况以初中水平为主，占比*%收入水平主要集中在*-*元。根据访谈得知，养老机构普遍存在人力资源短缺的情况，特别是缺少高素质的专业人才。一方面，招聘难问题突出，由于养老机构待遇较低，工作时间长，强度大，使得人才招聘困难。根据问卷调查，招聘渠道中有*%为经人介绍，*%为学校招聘，其余为社会招聘。另一方面，人才流失问题突出，想要留住专业护理人才，特别是具有职称的护理人员需要提高待遇。但对于公立养老机构来说，人力成本的上升，但是养老收费限价不变，使得机构运行压力增大，对于民营养老机构来说，人力成本上升，导致向老年人收取费提高，进而又影响入住率。文献研究发现，我国其他省份的养老院，如*市民族敬老院都有一批较稳定的志愿者队伍长期与养老院合作，人数均超过*人。因此，随着老龄化社会的深入，要发展养老事业，需要大力发展志愿服务，而志愿队伍的建设，除了要提高规模以外，更重要的是服务质量以及专业素质的提升。
四、结论与建议
第一，护理队伍水平普遍不高，队伍不稳定，进一步发展医养结合缺乏专业技术人才支撑。因此，一方面可由政府牵头与高校合作，采取定向培养和双向交流的模式，从高校学生和有一定相关经历的从业人员两端培养相关的专业技术人员，解决人力资源问题另一方面畅通渠道，与养老机构建立长期的合作关系，探索实行志愿者名单制管理，让有志于投身养老事业的志愿人员对养老机构服务人员形成有效补充，解决机构人员不足的问题。
第二，养老行业存在“一床难求”与床位空置并行的情况，其本质是供需错位引起的。从机构本身角度来讲，首先，需要提高营运管理能力，逐步形成层次化、梯次化的养老机构供给模式，满足不同支付能力的群体。其次，机构需要根据市场需求的不断变化，创新盈利模式，培育新的盈利增长极，以改善许多机构亏损运营的局面，使得养老行业得以良性的、可持续的发展。
第三，问卷中在对“过去几年阻碍养老行业发展的最大困境有哪些?”这一问题的投票结果首要的为“养老政策”，即*%的机构认为，养老行业政策不完善，现有政策难落地是过去阻碍养老行业发展的主要困境。因此，首先，政府对于养老行业支持的理念有待加强，进一步落实政策的可实施性。其次，进一步加强医养结合，实际调研中，部分机构有特别强烈的医养结合需求，不具备单独设立医务室或者护理院的机构希望可以与医院合作，但苦于没有渠道，希望政府部门可以关注此类机构。第三，目前养老机构标准化程度不一，服务水平参差不齐，政府相关部门应尽快落实相应的标准体系，进行护理评估，推进不同机构的星级评定。同时要完善长护险，推进养老行业可持续发展，造福更多老年人。