文档介绍：该【互联网药品信息服务备案表 】是由【小屁孩】上传分享，文档一共【6】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【互联网药品信息服务备案表 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。 : .
去留无意，闲看庭前花开花落；宠辱不惊，漫随天外云卷云舒。——《幽窗小记》
互联网药品信息服务备案表
互联网药品信息服务
单位名称
统一社会信用代码
互联网药品信息服务
经营性 □ 非经营性 □
申请类别
单位地址（详细填写）
企业法定代表人
邮编 电话 传真 E-mail
网站名称
网站主服务器所在地地
址（详细填写）
网站主服务器域名
网站主服务器 IP 地址
网站其它服务器所在地
地址（详细填写）
网站其他服务器域名
网站其他服务器 IP 地址
姓名 联系电话 传真 E-mail
网站负责人
单位联系人
熟悉药品管理法律、法规和药品知识的人员情况
— 1 —
: .
去留无意，闲看庭前花开花落；宠辱不惊，漫随天外云卷云舒。——《幽窗小记》
对药品管理法律、法规和
姓名 毕业学校/专业
药品知识的熟悉程度
熟悉□ 一般 □
熟悉□ 一般 □
熟悉□ 一般 □
上级单位或投资者名称
单位地址（详细填写）
邮编 电话 传真 E-mail
非
收
费
栏
目
和
主
要
内
容
收
费
栏
目
和
主
要
内
容
本单位承诺备案所提交的全部材料真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证
按照法律法规的要求提供互联网药品（含医疗器械）信息服务。
法定代表人签字：
（加盖公章）
年 月 日
注：《营业执照》等合法登记证明中的地址保持一致。
互联网药品信息服务备案变更表
— 2 —
: .
去留无意，闲看庭前花开花落；宠辱不惊，漫随天外云卷云舒。——《幽窗小记》
备案号
统一社会信用代码
姓名 联系电话 传真 E-mail
单位联系人
变更前 变更后 变更理由
互联网药品信息服务
单位名称
企业法定代表人
单位地址（邮编）
网站名称
网站负责人
网站主服务器所在地地
址（详细填写）
网站主服务器域名
网站主服务器IP 地址
网站其它服务器所在地
地址（详细填写）
网站其他服务器域名
网站其他服务器 IP 地址
非收费栏目和主要内容
收费栏目和主要内容
本单位承诺备案所提交的全部材料真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证
按照法律法规的要求提供互联网药品（含医疗器械）信息服务。
法定代表人签字：
（加盖公章）
年 月 日
注：《营业执照》等合法登记证明中的地址保持一致。
互联网药品信息服务备案注销表
— 3 —
: .
去留无意，闲看庭前花开花落；宠辱不惊，漫随天外云卷云舒。——《幽窗小记》
互联网药品信息服务
单位名称
统一社会信用代码
网站名称
备案号
姓名 联系电话 传真 E-mail
单位联系人