申领生育津贴人员信息登记表（电子版）.doc

文档介绍：北京市申领生育津贴人员信息登记表
组织机构代码:
单位名称(章):
申领生育津贴次序号:
申领人公民身份号码

姓名

性别

配偶证件类别
( )公民身份证( )港澳台证( )护照
配偶证件号码

配偶姓名

配偶出生日期

生育/引、流产日期

终止妊娠前的怀孕周数

本次生育胎儿数

生育类别
( )正常产( )难产( )引、流产
产假终止原因
( )正常到期( )退休( )死亡( )其他
是否为晚育
( )是( )否

产假终止日期

申领晚育津贴人公民身份号码

申领晚育津贴人员姓名

申领人开户姓名

申领人开户账号

申领人开户银行名称

行号

女方签字:

男方签字:

女方所在单位(盖章) 年月日
男方所在单位(盖章) 年月日
申请单位联系电话

申请单位邮编

申请单位地址

单位负责人:
填报人:
填报日期: 年月日
填表说明:
1. 在( )中划√进行选择;
2. 在生育时采用产钳助产、胎吸、剖宫生育的,在生育类别中选难产;
3. 申领晚育奖励津贴的,应夫妻双方签字确认,并加盖所在单位的公章。如果一方无单位,应在所在单位(盖章)处注明本人无单位;
,应填写具体日期。
、
(代)办机构填写。
。