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第一部分 住院患者营养风险筛查(NRS 2023)方法
第二部分 肠外营养支持规范
第三部分 肠外营养液输注途径操作规范
第四部分 肠内营养输注泵操作规范
Ⅲ.肠外肠内营养操作”规范”(2023 版 )
第一部分 住院患者营养风险筛查方法
营养风险筛查概念:由医务人员实行的快速、简便方法,决定是否需要制订营养计划。
营养风险筛查需要用体质指数(body mass index, BMI)。2023年中国肥胖问题工作组根据1990年以来中国13项流行病学调查数据得出中国人BMI正常值( ≤ BMI <24)。用于筛查的4个问题是:(1)原发疾病对营养状态影响的严重限度。(2)近期内3-1个月体重的变化。(3)近一周饮食摄入量的变化。(4)体质指数(身高、体重)。通过床旁问诊和简便人体测量即可评估。同时将年龄做为营养风险因素之一,70岁以上鉴定营养风险限度为1分。
二.营养风险筛查方法
第一步:初次营养筛查
筛查项目


1
BMI<?
2
患者在过去3个月有体重下降吗?
3
患者在过去的1周内有摄食减少吗?
4
患者有严重疾病吗(如ICU治疗)?
是:假如以上任一问题回答“是”,则直接进入第二步营养监测。
否:假如所有的问题回答“否”,应每周反复调查1次。比如患者计划接受腹部大手术治疗,可以进行防止性的营养支持计划,可以减少发生营养风险。
第二步:第二次营养筛查
营养状态受损评分
疾病的严重限度评分Δ
没有 0分
正常营养状态
没有 0分
正常营养需要量
轻度 1分
3个月内体重丢失>5%或食物摄入比正常需要量低25%~50%。
轻度 1分
需要量轻度提高:髋关节骨折,慢性疾病有急性并发症者:肝硬化*,COPD*,血液透析,糖尿病,一般肿瘤患者
中度 2分
一般情况差或2个月内体重丢失>5%或者食物摄入比正常需要量低50%~75%。
中度 2分
需要量中度增长:腹部大手术*,卒中*,重度肺炎,血液恶性肿瘤
重度 3分
BMI<>5%(或3个月体重下降15%)或者前一周食物摄入比正常需要量低75%~100%。
重度 3分
需要量明显增长:颅脑损伤*,骨髓移植,大于APACHE10分的ICU患者
分值

分值
=总分
年龄 超过70岁者总分加1分(即年龄调整后总分值)
NRS2023总评分计算方法为3项评分相加,即疾病严重限度评分+营养状态受损评分+年龄评分¥。
结论:
总分值³3分:患者处在营养风险,开始制定营养治疗计划。
总分值<3分:每周复查营养风险筛查。
表达通过循证医学验证过的疾病。
Δ NRS 2023疾病严重限度评分中对于疾病严重限度的定义:
1分:慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增长,但可以通过口服和补充来填补。
2分:患者需要卧床,如腹部大手术后,蛋白质需要量相应增长,但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。
3分:患者在加强病房中靠机械通气支持,蛋白质需要量增长并且不能被人工营养支持所填补,但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。
¥ 对于下列所有NRS评分³3分的患者应设定营养支持计划。涉及:
严重营养状态受损(> = 3分)
严重疾病(> =3分)
中度营养状态受损+轻度疾病(2+1分)
轻度营养状态受损+中度疾病(1+2分)
(执笔:蒋朱明,陈伟,江华,陶晔璇)
第二部分 肠外营养支持规范
适应证 参见《指南适应证》相关部分。
禁忌证
血流动力学不稳定。
终末期肝肾功能衰竭。
胃肠道功能正常且可接受足量的肠内营养者。
支持途径
周边静脉 由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法,适合短期(10~14天)应用。
优点:操作简朴,并发症少而轻;
缺陷:不能耐受高渗液体输注,长期应用会引起静脉炎。
中心静脉
经周边静脉进入中心静脉(Peripherally Inserted Central Catheter, PICC)适合长期(>2周)应用。
优点:具有留置时间长,减少穿刺次数的优点,并发症发生率较低。可输入高渗液体
缺陷:护理不妥,也许引起导管阻塞、血栓性静脉炎等并发症。
注意:严格按规范护理(详见输注途径规范相关章节)
锁骨下静脉置管
优点:置管时间长,可输入高渗液体。
缺陷:易引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等。
输注方式
多瓶输液 氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后,以Y型管或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注。
优点:合用于不具有无菌配制条件的单位。
缺陷:工作量相对大,且不利于营养素充足运用。
注意:单瓶脂肪乳剂输注时间应>6hr。
全合一(All-in-One) 将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注。
优点:易管理,减少相关并发症,有助于各种营养素的运用,并节省费用。
缺陷:混合后不能临时改变配方,无法调整电解质补充量。
二合一(Two-in-One)
附:全合一肠外营养液配置环节、保存及注意事项:
配制:肠外营养支持所用营养液根据当天医嘱在层流室或配制室超净台内,严格按无菌操作技术进行配制。混合顺序:① 电解质溶液(10%NaCl、10%KCl、钙制剂、磷制剂)、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液;② 将脂溶性维生素注入脂肪乳剂;③充足混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后,再与经环节②配制的脂肪乳剂混合;④ 轻轻摇动混合物,排气后封闭备用。(图1)
保存:避光、4℃保存,无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。建议现配现用。国产聚氯乙烯袋建议24小时内输完。乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周。
注意事项:① All-in-One 溶液配制完毕后,应常规留样,保存至患者输注该混合液完毕后24小时;②电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中注意:All-in-One 溶液中一价阳离子电解质浓度不高于150mmol/L,二价阳离子电解质浓度不高于5mmol/L。③ 避免在肠外营养液中加入其他药物,除非已通过配伍验证。
葡萄糖
氨基酸
电解质(钠、钾、钙*、镁*);磷制剂;水溶性维生素;微量元素制剂
充足混合
脂肪乳剂
脂溶性维生素
全和一溶液
图1 肠外营养配制途径
肠外营养液的组成及每日需要量 肠外营养液基本成分涉及氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和水。
热卡 一般25~30kcal/()。特殊情况下可根据病情增长。围手术期允许性低热卡(15~20kcal/)有助于减少感染并发症与费用支出,缩短住院时间。
氨基酸

肠外营养液中,~,在疾病及恢复阶段,应天天摄入蛋白质1~2g/kg。
肠外营养液中,非蛋白热卡: 氨基酸氮应达成150~200:1;高应激状况/高蛋白质需要时(肝肾功能正常),非蛋白热卡: 氨基酸氮应达成100:1。
应尽也许选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液。
脂肪乳剂
根据每个病人对糖类和脂肪的耐受性,脂肪所提供的能量可占非蛋白热卡的30%~50%,某些情况下可达成60%以上。~/()。
为了保证必需脂肪酸的摄入,。假如是中长链混合脂肪乳剂的话,总量需加倍。
含脂肪乳剂输注液的输注时间应在16小时以上,最佳可以24小时均匀输注。
第1天应用脂肪乳剂时,特别是应激期患者,输注速度应尽也许慢,/() ,而输注含MCT/ / ()。
危重症患者可选用中长链脂肪乳以改善氮平衡。
葡萄糖
成人葡萄糖的最大输注剂量推荐为5mg/()
根据肠外营养输注途径,决定“全和一”营养液中的输注浓度。经周边静脉输注,葡萄糖浓度不超过10%。
液体量 因个体而异,需根据不同临床条件调整。涉及生理需要量、累积需要量和继续损失量三部分。成人生理需要量2023~2500ml/天。
电解质 应天天供应,推荐需要量见表1。
表1.人体正常需要量、不同维持补液电解质含量及简便方案
 
液量(ml)
Na+(mmol/L)
K+(mmol/L)
60kg成人生理需要量
2100-2400
80-120
40
复方糖电解质输液
2023
100
40
5%G NS
2023
308
-
10%G
2023
-
-
表2. 几种补充输液的电解质含量及简便方案
 
Na+(mmol/L)
K+(mmol/L)
Cl-(mmol/L )
Ca++ (mmol/L)
HCO3-(mmol/L)
血浆
142
4
103

27
乳酸林格液
130
4
109

28
林格液
147
4
155

--
复方电解质输液
60
25
49
---
25
维生素 肠外营养时需补充13种维生素,涉及4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素。需要量见表3。
表3 每日维生素推荐摄入量
RNI/AI
AI
A(视黄醇)
ugRE
800,700
3000
D(维生素 D3)
ug
5
20
E(α-生育酚)
mg
14*
800(美国标准)
K1
mg

B1(硫胺素)
mg
,
50
B2(核黄素)
mg
,
B6(吡哆醇)
mg
*
100
尼克酸
mg
14,13
35
B12
ug
*
叶酸
ug
400
1000
生物素
ug
30*
C
mg
100
1000
泛酸
mg
*
* 为AI值
D 前后数值分别为男性、女性的需要量
1ugRE==6ug beta-胡萝卜素;1ug=40IU VitD;
微量元素 推荐量见表4,临床上一般应用微量元素混合制剂。
表4 每日微量元素推荐摄入量
RNI/AI
UL

mg (umol)
,
45,37

mg (umol)
*


mg (umol)
15, 20*
50,50

mg(umol)
*(~)

ug(umol)
50
400

ug(umol)
50*
500

ug(umol)
60*
350

ug(umol)
150
1000

mg(umol)
*

* 为AI值
D 前后数值分别为男性、女性的需要量
肠外营养的药物配伍(配制时与输注时)
胰岛素
通过添加胰岛素,可以有效控制大多TPN治疗患者的血糖水平。
胰岛素加入输注袋内,因被输注袋吸附而丢失约30%。因此,胰岛素应在营养液输注前加入,以避免丧失活性。
肝素
肝素具有抗凝作用,减少静脉输注管道堵管发生率;并有促进肝脏蛋白酯酶活性的作用,具有减少TPN相关胆淤的发生率的潜在作用。
但是,药物配伍研究证实,在含钙的“全和一”肠外营养液中添加肝素,可导致脂肪乳剂颗粒破坏,因此不建议在“全和一”营养液中常规添加肝素。
若通过“Y”型管同时输注“全和一”营养液和肝素,~1u/ml,可最大化减少两者的接触时间,保护营养液的稳定性。
肠外营养支持的监测方法与指标(表5)
表5 肠外营养监测表
项目
第一周
稳定后
摄入量
能量(kcal/())
qd
qd
蛋白质(g/())
qd
qd
体液平衡
体重
qd~qod
biw~tiw
水肿、脱水表现
qd
qd
出入量(胃肠减压、引流、尿量等)
qd
qd
其他临床体征
体温
其他生命体征
皮肤黄疸、淤点淤斑
实验室检查
血气分析
必要时
必要时
血常规
biw~tiw
qw~biw
血Na,K,Cl
biw(或调整用电解质用量后第1天)
qw(或调整电解质用量后第1天)
血Ca
biw
qw
血P,Mg
qw
prn
凝血功能
肝功能
qw
qw~q2w
肾功能
qw
qw~q2w
血浆总甘油三酯,总胆固醇*
qw
prn
血糖
参见“高血糖”
同左
尿糖(无法监测血糖时)
同上
同上
*血脂测定标本采集前6小时内,应暂停输注含脂肪乳剂营养液。
肠外营养支持的并发症及其防治
机械性并发症:详见静脉输注途径章。
感染性并发症
导管性败血症:详见静脉输注途径章。
内源性败血症:危重病人长期PN支持,因肠粘膜萎缩,肠功能减退,肠菌移位,致使败血症发生率增长。防治方法涉及初期肠内喂养、非营养性肠内喂养、益生元等。
代谢性并发症
血糖监测:进行强化胰岛素治疗的开始阶段,应每1h~2h测定血糖浓度一次,血糖稳定后可每4h测定血糖浓度一次。
通过调节胰岛素用法与用量,纠正高血糖。
对于使用肠外肠内营养的重症患者,若有血糖异常应当使用静脉泵入胰岛素控制血糖。
用法:50IU基因重组人胰岛素,%生理盐水配成50ml溶液。用静脉泵经中心静脉泵入。
强化胰岛素治疗
目的:-。
方法:
,以2 IU/h开始(,应以4 IU/h开始)。
开始胰岛素治疗后的下一次血糖测定,,以每小时1~2 IU的速度递增胰岛素。
~,-1 IU递增。~,-, ~ 。
胰岛素用量调节:
当血糖水平下降幅度>50%时,胰岛素用量可减少50%,一小时后再次测血糖。
-,胰岛素用量应根据血糖水平立即减少,并在一小时后测血糖。
-,应立即停止胰岛素泵入,一小时后再测血糖。
,必须立即经静脉给以一剂 (10g)葡萄糖,一小时后再测血糖。同时可再给一剂(10g)葡萄糖,-。
脂代谢异常
高甘油三酯血症(大于4~5mmol/L或350~450mg/dl)的病人,应暂停使用脂肪乳剂,直至廓清。血浆甘油三酯轻度升高(2~~260mg/dl)的病人,应谨慎地少量给予。
肠外营养的停用指标
肠道功能恢复;
经肠内营养支持可以满足患者能量及营养素需要量;
出现肠外营养禁忌证时;
TPN并发胆淤;
高甘油三酯血症时需暂停使用,直至廓清。
第三部分 肠外营养液输注途径操作规范
用于肠外营养输注的静脉置管途径可分为周边静脉导管(PVC)与中心静脉导管(CVC)。中心静脉置管又可分为经周边中心静脉导管(PICC),直接经皮或有隧道CVC,输液港。选择何种输注途径,需考虑以下因素:患者以往静脉置管病史,静脉解剖走向,出凝血功能,预计PN连续时间,护理环境,潜在疾病等。
周边静脉途径
适应证及对象
肠外营养但是10~14天
输注的全合一营养液渗透压不大于500 mosm/L、。
部位选择
选择血流速度快,走向直且粗大,远离关节的静脉进行静脉穿刺。首选上肢与远端,下肢静脉不作为优选,但儿童除外。应尽也许避免接受放射治疗侧或乳房癌切除术等患侧手臂。
置管程序
置管原则
静脉留置针的护理应严格无菌技术操作。
进针角度以15°—30°为宜,进针速度宜慢,且应直接刺入静脉。
环境准备
用物准备
治疗车、治疗盘、碘伏/2%碘酒及75%酒精、无菌镀子缸及镀子、无菌棉签、治疗巾、输液架、弯盘、污物缸、止血带、胶布、留置针、正压接头/肝素帽、6×7cm透明敷料、输液器及肠外营养液。
置管过程
洗手、戴口罩。
核算医嘱后,将营养液、输液器、留置针、正压接头连接完毕。
携物品至病人床旁,操作前核对床号,姓名,向病人解释操作目的及意义,取得合作。
协助病人排便并置于舒适卧位。
将输液瓶挂在输液架上并完毕排气,关闭开关。
将垫枕、治疗巾及止血带由下至上的顺序置于穿刺肢体下方。
扎止血带,选择静脉后再松止血带。
以穿刺点为中心由内向外用碘伏消毒穿刺部位皮肤(或2%碘酒消毒后,再用75%酒精脱碘),每次消毒需与前次方向相反,消毒范围为直径8cm。
准备透明敷料,于穿刺点上方10cm处扎止血带。
取出留置针,去除针套,旋转松动外套管并排气。
嘱病人握拳,护士左手沿静脉走向,绷紧局部皮肤,右手食指、拇指持留置针翼柄处,以15—30度角进针,注意观测有无回血。
见回血后,减少穿刺角度,。
右手固定针带,以针芯为支撑,左手将外套管沿静脉走向送入静脉。
松开止血带同时,嘱病人松拳。
护士以左手食、中指按压套管针尖端处静脉,右手抽出针芯,送套管(血管条件好者可无此环节)。
打开调节器开关。
见输液通畅后,用无菌透明敷料覆盖穿刺部位,并标明穿刺日期、时间及操作者。
调节输液速度,再次核对床号、姓名。
病人置于舒适卧位,整理床单位。
整理用物。
定期巡视,观测穿刺部位反映及输液情况。
输液完毕,分离输液器(正压接头)/拨除头皮针,进行正压后封管。
置管后护理
留置时间可为72~96h。封管液肝素浓度:50u/ml,若老年、肿瘤等血液高凝的病人可100u/ml。固定牢固,透明贴膜无卷边、脱落。
注意保护穿刺肢体,不输液时,也要尽量避免肢体下垂姿势,以免因重力作用致使回血堵管,对能离床活动的病人应避免使用下肢静脉。
每次输液前后,均应检查穿刺部位及静脉走向有无红肿,询问病人有无疼痛、不适,重视病人的主诉。如有异常,及时拨管再做局部解决,并告知医生,如仍需输液,则更换穿刺部位。
营养液输入前、后均生理盐水冲管。
并发症及解决:
静脉炎:是静脉给药常见的并发症。

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