文档介绍：该【肠外肠内营养操作规范 】是由【海洋里徜徉知识】上传分享，文档一共【33】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【肠外肠内营养操作规范 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。肠外肠内营养临床操作规范（2023 版 ）
第一部分 住院患者营养风险筛查（NRS 2023）方法
第二部分 肠外营养支持规范
第三部分 肠外营养液输注途径操作规范
第四部分 肠内营养输注泵操作规范
Ⅲ.肠外肠内营养操作”规范”（2023 版 ）
第一部分 住院患者营养风险筛查方法
营养风险筛查概念：由医务人员实行的快速、简便方法，决定是否需要制订营养计划。
营养风险筛查需要用体质指数（body mass index, BMI）。2023年中国肥胖问题工作组根据1990年以来中国13项流行病学调查数据得出中国人BMI正常值（ ≤ BMI <24）。用于筛查的4个问题是：（1）原发疾病对营养状态影响的严重限度。（2）近期内3－1个月体重的变化。（3）近一周饮食摄入量的变化。（4）体质指数（身高、体重）。通过床旁问诊和简便人体测量即可评估。同时将年龄做为营养风险因素之一，70岁以上鉴定营养风险限度为1分。
二．营养风险筛查方法
第一步：初次营养筛查
筛查项目
是
否
1
BMI<?
2
患者在过去3个月有体重下降吗？
3
患者在过去的1周内有摄食减少吗？
4
患者有严重疾病吗（如ICU治疗）？
是：假如以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测。
否：假如所有的问题回答“否”，应每周反复调查1次。比如患者计划接受腹部大手术治疗，可以进行防止性的营养支持计划，可以减少发生营养风险。
第二步：第二次营养筛查
营养状态受损评分
疾病的严重限度评分Δ
没有 0分
正常营养状态
没有 0分
正常营养需要量
轻度 1分
3个月内体重丢失>5%或食物摄入比正常需要量低25%~50％。
轻度 1分
需要量轻度提高：髋关节骨折，慢性疾病有急性并发症者:肝硬化＊，COPD＊，血液透析，糖尿病，一般肿瘤患者
中度 2分
一般情况差或2个月内体重丢失>5%或者食物摄入比正常需要量低50%~75％。
中度 2分
需要量中度增长：腹部大手术＊，卒中＊，重度肺炎，血液恶性肿瘤
重度 3分
BMI<>5%（或3个月体重下降15％）或者前一周食物摄入比正常需要量低75%~100％。
重度 3分
需要量明显增长：颅脑损伤＊，骨髓移植，大于APACHE10分的ICU患者
分值
＋
分值
＝总分
年龄 超过70岁者总分加1分（即年龄调整后总分值）
NRS2023总评分计算方法为3项评分相加，即疾病严重限度评分+营养状态受损评分＋年龄评分￥。
结论：
总分值³3分：患者处在营养风险，开始制定营养治疗计划。
总分值<3分：每周复查营养风险筛查。
表达通过循证医学验证过的疾病。
Δ NRS 2023疾病严重限度评分中对于疾病严重限度的定义：
1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增长，但可以通过口服和补充来填补。
2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增长，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。
3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增长并且不能被人工营养支持所填补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。
￥ 对于下列所有NRS评分³3分的患者应设定营养支持计划。涉及：
严重营养状态受损（> = 3分）
严重疾病（> =3分）
中度营养状态受损＋轻度疾病（2＋1分）
轻度营养状态受损＋中度疾病（1＋2分）
（执笔：蒋朱明，陈伟，江华，陶晔璇）
第二部分 肠外营养支持规范
适应证 参见《指南适应证》相关部分。
禁忌证
血流动力学不稳定。
终末期肝肾功能衰竭。
胃肠道功能正常且可接受足量的肠内营养者。
支持途径
周边静脉 由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期（10~14天）应用。
优点：操作简朴，并发症少而轻；
缺陷：不能耐受高渗液体输注，长期应用会引起静脉炎。
中心静脉
经周边静脉进入中心静脉（Peripherally Inserted Central Catheter, PICC）适合长期（>2周）应用。
优点：具有留置时间长，减少穿刺次数的优点，并发症发生率较低。可输入高渗液体
缺陷：护理不妥，也许引起导管阻塞、血栓性静脉炎等并发症。
注意：严格按规范护理（详见输注途径规范相关章节）
锁骨下静脉置管
优点：置管时间长，可输入高渗液体。
缺陷：易引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等。
输注方式
多瓶输液 氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后，以Y型管或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注。
优点：合用于不具有无菌配制条件的单位。
缺陷：工作量相对大，且不利于营养素充足运用。
注意：单瓶脂肪乳剂输注时间应>6hr。
全合一（All-in-One） 将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注。
优点：易管理，减少相关并发症，有助于各种营养素的运用，并节省费用。
缺陷：混合后不能临时改变配方，无法调整电解质补充量。
二合一（Two-in-One）
附：全合一肠外营养液配置环节、保存及注意事项：
配制：肠外营养支持所用营养液根据当天医嘱在层流室或配制室超净台内，严格按无菌操作技术进行配制。混合顺序：① 电解质溶液（10%NaCl、10%KCl、钙制剂、磷制剂）、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液；② 将脂溶性维生素注入脂肪乳剂；③充足混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后，再与经环节②配制的脂肪乳剂混合；④ 轻轻摇动混合物，排气后封闭备用。（图1）
保存：避光、4℃保存，无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。建议现配现用。国产聚氯乙烯袋建议24小时内输完。乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周。
注意事项：① All-in-One 溶液配制完毕后，应常规留样，保存至患者输注该混合液完毕后24小时；②电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中注意：All-in-One 溶液中一价阳离子电解质浓度不高于150mmol/L，二价阳离子电解质浓度不高于5mmol/L。③ 避免在肠外营养液中加入其他药物，除非已通过配伍验证。
葡萄糖
氨基酸
电解质（钠、钾、钙*、镁*）；磷制剂；水溶性维生素；微量元素制剂
充足混合
脂肪乳剂
脂溶性维生素
全和一溶液
图1 肠外营养配制途径
肠外营养液的组成及每日需要量 肠外营养液基本成分涉及氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和水。
热卡 一般25~30kcal/()。特殊情况下可根据病情增长。围手术期允许性低热卡（15~20kcal/）有助于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间。
氨基酸
。
肠外营养液中，~，在疾病及恢复阶段，应天天摄入蛋白质1~2g/kg。
肠外营养液中，非蛋白热卡: 氨基酸氮应达成150~200:1；高应激状况/高蛋白质需要时（肝肾功能正常），非蛋白热卡: 氨基酸氮应达成100:1。
应尽也许选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液。
脂肪乳剂
根据每个病人对糖类和脂肪的耐受性，脂肪所提供的能量可占非蛋白热卡的30%~50%，某些情况下可达成60%以上。~/（）。
为了保证必需脂肪酸的摄入，。假如是中长链混合脂肪乳剂的话，总量需加倍。
含脂肪乳剂输注液的输注时间应在16小时以上，最佳可以24小时均匀输注。
第1天应用脂肪乳剂时，特别是应激期患者，输注速度应尽也许慢，/() ，而输注含MCT/ / ()。
危重症患者可选用中长链脂肪乳以改善氮平衡。
葡萄糖
成人葡萄糖的最大输注剂量推荐为5mg/()
根据肠外营养输注途径，决定“全和一”营养液中的输注浓度。经周边静脉输注，葡萄糖浓度不超过10%。
液体量 因个体而异，需根据不同临床条件调整。涉及生理需要量、累积需要量和继续损失量三部分。成人生理需要量2023~2500ml/天。
电解质 应天天供应，推荐需要量见表1。
表1．人体正常需要量、不同维持补液电解质含量及简便方案
 
液量（ml）
Na+（mmol/L）
K+（mmol/L）
60kg成人生理需要量
2100-2400
80-120
40
复方糖电解质输液
2023
100
40
5%G NS
2023
308
-
10%G
2023
-
-
表2. 几种补充输液的电解质含量及简便方案
 
Na+（mmol/L）
K+（mmol/L）
Cl-（mmol/L ）
Ca++ （mmol/L）
HCO3-（mmol/L）
血浆
142
4
103
27
乳酸林格液
130
4
109
28
林格液
147
4
155
--
复方电解质输液
60
25
49
---
25
维生素 肠外营养时需补充13种维生素，涉及4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素。需要量见表3。
表3 每日维生素推荐摄入量
RNI/AI
AI
A（视黄醇）
ugRE
800,700
3000
D（维生素 D3）
ug
5
20
E（α-生育酚）
mg
14*
800(美国标准)
K1
mg
B1（硫胺素）
mg
,
50
B2（核黄素）
mg
,
B6（吡哆醇）
mg
*
100
尼克酸
mg
14,13
35
B12
ug
*
叶酸
ug
400
1000
生物素
ug
30*
C
mg
100
1000
泛酸
mg
*
* 为AI值
D 前后数值分别为男性、女性的需要量
1ugRE==6ug beta-胡萝卜素；1ug=40IU VitD；
微量元素 推荐量见表4，临床上一般应用微量元素混合制剂。
表4 每日微量元素推荐摄入量
RNI/AI
UL
锌
mg (umol)
,
45,37
铜
mg (umol)
*
铁
mg (umol)
15, 20*
50,50
锰
mg(umol)
*(~)
硒
ug(umol)
50
400
铬
ug(umol)
50*
500
钼
ug(umol)
60*
350
碘
ug(umol)
150
1000
氟
mg(umol)
*
* 为AI值
D 前后数值分别为男性、女性的需要量
肠外营养的药物配伍（配制时与输注时）
胰岛素
通过添加胰岛素，可以有效控制大多TPN治疗患者的血糖水平。
胰岛素加入输注袋内，因被输注袋吸附而丢失约30%。因此，胰岛素应在营养液输注前加入，以避免丧失活性。
肝素
肝素具有抗凝作用，减少静脉输注管道堵管发生率；并有促进肝脏蛋白酯酶活性的作用，具有减少TPN相关胆淤的发生率的潜在作用。
但是，药物配伍研究证实，在含钙的“全和一”肠外营养液中添加肝素，可导致脂肪乳剂颗粒破坏，因此不建议在“全和一”营养液中常规添加肝素。
若通过“Y”型管同时输注“全和一”营养液和肝素，~1u/ml，可最大化减少两者的接触时间，保护营养液的稳定性。
肠外营养支持的监测方法与指标（表5）
表5 肠外营养监测表
项目
第一周
稳定后
摄入量
能量（kcal/()）
qd
qd
蛋白质（g/()）
qd
qd
体液平衡
体重
qd~qod
biw~tiw
水肿、脱水表现
qd
qd
出入量（胃肠减压、引流、尿量等）
qd
qd
其他临床体征
体温
其他生命体征
皮肤黄疸、淤点淤斑
实验室检查
血气分析
必要时
必要时
血常规
biw~tiw
qw~biw
血Na，K，Cl
biw(或调整用电解质用量后第1天)
qw(或调整电解质用量后第1天)
血Ca
biw
qw
血P，Mg
qw
prn
凝血功能
肝功能
qw
qw~q2w
肾功能
qw
qw~q2w
血浆总甘油三酯，总胆固醇*
qw
prn
血糖
参见“高血糖”
同左
尿糖（无法监测血糖时）
同上
同上
*血脂测定标本采集前6小时内，应暂停输注含脂肪乳剂营养液。
肠外营养支持的并发症及其防治
机械性并发症：详见静脉输注途径章。
感染性并发症
导管性败血症：详见静脉输注途径章。
内源性败血症：危重病人长期PN支持，因肠粘膜萎缩，肠功能减退，肠菌移位，致使败血症发生率增长。防治方法涉及初期肠内喂养、非营养性肠内喂养、益生元等。
代谢性并发症
血糖监测：进行强化胰岛素治疗的开始阶段，应每1h~2h测定血糖浓度一次，血糖稳定后可每4h测定血糖浓度一次。
通过调节胰岛素用法与用量，纠正高血糖。
对于使用肠外肠内营养的重症患者，若有血糖异常应当使用静脉泵入胰岛素控制血糖。
用法：50IU基因重组人胰岛素，%生理盐水配成50ml溶液。用静脉泵经中心静脉泵入。
强化胰岛素治疗
目的：-。
方法：
，以2 IU/h开始（，应以4 IU/h开始）。
开始胰岛素治疗后的下一次血糖测定，，以每小时1~2 IU的速度递增胰岛素。
~，-1 IU递增。~，-， ~ 。
胰岛素用量调节：
当血糖水平下降幅度>50％时，胰岛素用量可减少50％，一小时后再次测血糖。
-，胰岛素用量应根据血糖水平立即减少，并在一小时后测血糖。
-，应立即停止胰岛素泵入，一小时后再测血糖。
，必须立即经静脉给以一剂 （10g）葡萄糖，一小时后再测血糖。同时可再给一剂（10g）葡萄糖，-。
脂代谢异常
高甘油三酯血症（大于4~5mmol/L或350~450mg/dl）的病人，应暂停使用脂肪乳剂，直至廓清。血浆甘油三酯轻度升高（2~~260mg/dl）的病人，应谨慎地少量给予。
肠外营养的停用指标
肠道功能恢复；
经肠内营养支持可以满足患者能量及营养素需要量；
出现肠外营养禁忌证时；
TPN并发胆淤；
高甘油三酯血症时需暂停使用，直至廓清。
第三部分 肠外营养液输注途径操作规范
用于肠外营养输注的静脉置管途径可分为周边静脉导管（PVC）与中心静脉导管（CVC）。中心静脉置管又可分为经周边中心静脉导管（PICC），直接经皮或有隧道CVC，输液港。选择何种输注途径，需考虑以下因素：患者以往静脉置管病史，静脉解剖走向，出凝血功能，预计PN连续时间，护理环境，潜在疾病等。
周边静脉途径
适应证及对象
肠外营养但是10~14天
输注的全合一营养液渗透压不大于500 mosm/L、。
部位选择
选择血流速度快，走向直且粗大，远离关节的静脉进行静脉穿刺。首选上肢与远端，下肢静脉不作为优选，但儿童除外。应尽也许避免接受放射治疗侧或乳房癌切除术等患侧手臂。
置管程序
置管原则
静脉留置针的护理应严格无菌技术操作。
进针角度以15°—30°为宜，进针速度宜慢，且应直接刺入静脉。
环境准备
用物准备
治疗车、治疗盘、碘伏/2%碘酒及75%酒精、无菌镀子缸及镀子、无菌棉签、治疗巾、输液架、弯盘、污物缸、止血带、胶布、留置针、正压接头/肝素帽、6×7cm透明敷料、输液器及肠外营养液。
置管过程
洗手、戴口罩。
核算医嘱后，将营养液、输液器、留置针、正压接头连接完毕。
携物品至病人床旁，操作前核对床号，姓名，向病人解释操作目的及意义，取得合作。
协助病人排便并置于舒适卧位。
将输液瓶挂在输液架上并完毕排气，关闭开关。
将垫枕、治疗巾及止血带由下至上的顺序置于穿刺肢体下方。
扎止血带，选择静脉后再松止血带。
以穿刺点为中心由内向外用碘伏消毒穿刺部位皮肤（或2%碘酒消毒后，再用75%酒精脱碘），每次消毒需与前次方向相反，消毒范围为直径8cm。
准备透明敷料，于穿刺点上方10cm处扎止血带。
取出留置针，去除针套，旋转松动外套管并排气。
嘱病人握拳，护士左手沿静脉走向，绷紧局部皮肤，右手食指、拇指持留置针翼柄处，以15—30度角进针，注意观测有无回血。
见回血后，减少穿刺角度，。
右手固定针带，以针芯为支撑，左手将外套管沿静脉走向送入静脉。
松开止血带同时，嘱病人松拳。
护士以左手食、中指按压套管针尖端处静脉，右手抽出针芯，送套管（血管条件好者可无此环节）。
打开调节器开关。
见输液通畅后，用无菌透明敷料覆盖穿刺部位，并标明穿刺日期、时间及操作者。
调节输液速度，再次核对床号、姓名。
病人置于舒适卧位，整理床单位。
整理用物。
定期巡视，观测穿刺部位反映及输液情况。
输液完毕，分离输液器（正压接头）/拨除头皮针，进行正压后封管。
置管后护理
留置时间可为72~96h。封管液肝素浓度：50u/ml，若老年、肿瘤等血液高凝的病人可100u/ml。固定牢固，透明贴膜无卷边、脱落。
注意保护穿刺肢体，不输液时，也要尽量避免肢体下垂姿势，以免因重力作用致使回血堵管，对能离床活动的病人应避免使用下肢静脉。
每次输液前后，均应检查穿刺部位及静脉走向有无红肿，询问病人有无疼痛、不适，重视病人的主诉。如有异常，及时拨管再做局部解决，并告知医生，如仍需输液，则更换穿刺部位。
营养液输入前、后均生理盐水冲管。
并发症及解决：
静脉炎：是静脉给药常见的并发症。