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十二病区 呼吸科
病 史 汇 报
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基本资料
姓名：佘少堂 男 82岁 住院号：ZY1272497
转入时间：03月21日
现病史：患者近十年来反复发作咳嗽，咳痰，气喘，冬季或受凉后发作，药物治疗后好转，近年来发作频繁且症状逐渐加重，平素活动后伴有气喘，未规则维持治疗，一周前受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰，气喘加重，拟“AECOPD”收治我院。病程中，无头痛及头昏，无意识障碍，无畏寒发热，伴有心慌上腹部不适，无咯血，腹痛腹泻及恶心呕吐，无黑便血尿。入院来，精神差，烦躁不安，胃纳，睡眠差。
入院诊断：慢性阻塞性肺病急性发作，肺心病 ，
呼吸衰竭，迅速房颤
既往史：慢支，肺心病，无药物食物过敏，无手术外伤史。
入院查体：T：℃ P:150次/分, R:22次/分,
BP：103/84mmHg
器械检查：心电图示：心房纤颤
胸部CT示：两肺轻度炎症、两下肺部分不
张，双侧胸腔积液
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病情动态
09:47
因“反复咳嗽气喘，再发一周” 入院，应家眷规定从ICU转入呼吸科深入治疗。入科时神志模糊，口唇不绀，两肺呼吸音粗，闻及湿罗音及少许哮鸣音，痰培养提醒多重耐药菌感染合并真菌感染，病情危重，有深入加重及反复也许。入科后遵医嘱予消炎、平喘、利尿，改善心肺功能，护肝，保留尿管，吸氧（1-2L/min），心电监护等对症处理，嘱卧床休息，予如下一级病危，记24h尿量。告知患者家眷有再次烦躁及猝死也许，预后差。亲密观测病情变化
患者时有烦躁，咳嗽，咳白黏痰。神志模糊，晚间烦躁时拔尿管，至尿道口出血，考虑尿道损伤，予止血治疗。出现血尿，且排尿困难，请泌尿科会诊后继续保留导尿2-4周，行膀胱冲洗，止血抗感染治疗，仍有再次拔尿管旳也许，多观测。
11：19
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病情动态
10：59
11:15
患者仍时有烦躁，请神经内科会诊后复查血气分析示：PCO2：,,PH ,,，明确有无肺性脑病也许，对症治疗，必要时予以奥氮平口服。注意患者意识状态。
患者烦躁症状有改善，仍时有模糊，复查血气分析示：PCO2：,,PH ,,，提醒有碱中毒，代谢性碱中毒为主，电解质有低钾，予精氨酸治疗，同步补钾，注意复查血气。
10：00
患者体温升高（-），复查血常规示：血小板100（*109/L),中性粒细胞：， （*109/L),提醒目前感染较重，，并升级抗生素为比阿培南继续加强抗感染，亲密注意体温变化并予以发热指导。
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护理诊断
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护理诊断
—与气道损害，通气局限性，分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关
—与气道湿度减低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关
：与患者烦躁及使用镇静剂有关
—与咳嗽、咳痰、心肺功能减退有关
—与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关
：与重度感染有关
：低于机体需要量—与食欲减少、胃纳差、机体消耗增长有关
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：缺乏疾病诱因、发展、治疗等有关知识
：与痰多粘稠有关
：与长期卧床、营养不良有关。
：与留置尿管有关
：与尿道损伤有关
：肺性脑病，肺栓塞，休克等
：与肺性脑病有关
—与咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困难有关
：低钠、低氯、低钾—与进食减少，使用利尿药有关
—与长期卧床有关
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护理措施
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P1 气体互换受损—与气道损害，通气局限性，分泌物过多有关
I1：提供安静舒适、洁净旳病房环境。
I2：观测病人咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、口 唇紫绀旳变化
I3: 予以半卧位休息，保持呼吸道畅通。
I4：遵医嘱使用解痉、平喘药物和激素旳应用， 观测药物疗效和不良反应。
I5：吸氧（1-2L/min)
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