文档介绍：一例重症肝炎的护理 个案汇报
3/4/2018
护理措施
汇报内容
病史介绍
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护理评估
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护理问题
个案情况
既往史
床号:17床姓名:刘三性别:男年龄:10岁
入院时间: 2017-2-3 10:34 收入我科
主诉:黄疸、恶心、乏力15天。
现病史: 15天前患儿无明显诱因出现恶心、纳差、乏力, 全身皮肤黏膜明显黄染,精神差,不能言语,无头痛,无呕吐无腹痛、腹泻。2017年1月22日本院门诊就诊,检查肝功:AST: ,ALT:,总胆红素:,直接胆红素:。查腹部B超提示:“肝略大,胆囊小并囊腔消失,脾脏低回声结节,考虑副脾。”
个案基本资料
入院诊断:重症肝炎、癫痫、脑炎后综合征
专科体查及一般情况:发育正常,营养良好,神志清楚,表情淡漠,不能言语,肝病面容,全身皮肤粘膜黄染,自主体位,查体欠合作。
个案基本资料
既往史
既往史:9月时病毒性脑炎病史,癫痫病史1年。
过敏史:无
手术外伤史:无
家族史:否认遗传病史,无类似患者
社会支持:住院期间主要由奶奶、妈妈照顾。
入院护理评估
生命体征: T:℃
HR:72次/分 R:20次/分
BP:90/60mmHg
呼吸功能:双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干、湿性啰音
循环系统:心律齐、各瓣膜未闻及病理性杂音
神志清,精神差,表情淡漠,不能言语,肝病面容
诊疗经过
2月3日11:00分
2月3日18:30分
2月5日
2月6日
病人情况:肝功炎症指标高,黄疸明显
处理:给予保肝、降酶、退黄、能量营养支持治疗
心电监护、通知病危
患儿既往癫痫病史,肝功能较差,请儿科会诊。
处理:儿科会诊建议停用可疑致肝损伤药物。
等待相关检验结果,完善视频脑电图及脑MRI检查
患儿查血检验结果:常见病毒均呈阴性,血清铜、铁未见异常
排除相关诊断,目前长期服用中药粉,考虑药物性肝炎可能性大,
亦不排除遗传代谢性肝病。
患儿今日出现发热、咳嗽,考虑细菌感染,加用抗感染药物对症治疗。
诊疗经过
2月18日
2月12日
患儿病情好转,无发热、无咳嗽、尿黄减轻。
停病危改病重,停用白蛋白及抗生素药物治疗,
患儿病情平稳、各项指标控制良好,停病重,常规治疗。
保肝退黄:注射用还原型谷胱甘肽钠、
腺苷蛋氨酸针、
营养支持:葡萄糖氯化钠钾、水溶性维生素、维生素C、
注射用复合辅酶、
白蛋白
抗感染:哌拉西林他唑巴坦钠
用药情况
用药情况
抗癫痫:左乙拉西坦片
苯巴比妥片
退黄:茵栀黄颗粒
辅助检查
血液检查
视频脑电图
CT及MRI
尿液检查
辅助检查